Le Soir d'Algérie, 21 mars 2010 Plus de 150 médicaments sont actuellement en rupture de stock. La liste y afférente, dont nous avons obtenu une copie en exclusivité, se trouve chez Barkat, avons-nous appris de source sûre. Enquête de Fatma Haouari Cette pénurie est la plus grave depuis quelques mois, puisque la liste des médicaments absents des étals des officines s'est allongée de plus de trente unités par rapport à celle rendue publique par le Syndicat national des pharmaciens d'officine (Snapo) en novembre dernier. Les nouvelles mesures prises de manière brutale en faveur du médicament générique, pour freiner les importations, vont, selon les professionnels, compliquer davantage la situation. Une virée dans les pharmacies permet d'être fixé sur cet état de manque. Des médicaments nécessaires même aux malades chroniques ne sont pas disponibles. Il est devenu courant de ne pas trouver des médicaments pourtant prescrits par les médecins traitants. Les pharmaciens que nous avons approchés nous ont tous confirmé cette réalité. Il y a un manque flagrant de certains médicaments, dont la liste ne cesse de s'allonger. Un pharmacien dont l'officine est implantée à Alger-Centre nous a apporté ces quelques éclairages : «La pénurie touche toutes les catégories de produits, des corticoïdes injectables aux pommades ophtalmiques, en passant par les sirops antitussifs, les antibiotiques, les antihistaminiques d'hormones, les collutoires, les vitamines, les contraceptifs, dont les conséquences sont désastreuses sur le planning familial, et même les couches-culottes pour adultes, cédées à 100 DA au prix de gros. Et la liste est longue !» A Bab-el-Oued, nous étions étonnés de constater qu'une pharmacie ne disposait plus que de produits parapharmaceutiques et que les médicaments étaient désespérément absents. A peine quelques boîtes traînaient sur les étals. Le propriétaire de l'officine nous a expliqué qu'il avait du mal à s'approvisionner, faute d'argent. Il a incriminé, à demi-mot, la Cnas, dans le le cadre du tiers-payant, précisant qu'il y a des retards dans les remboursements. Beaucoup de patients sont obligés de faire la tournée des pharmacies pour compléter leur ordonnance et, souvent, ils se voient proposer des produits équivalents. Ce qui ne doit pas se faire sans l'aval du médecin traitant, car le pharmacien est censé être un exécutant et non un praticien. La dépendance de l'Algérie en matière de médicaments est effarante. Selon des statistiques officielles, en matière «d'importations algériennes de médicaments, en comparaison avec les trois autres pays d'Afrique du Nord ayant des niveaux de développement comparables, à savoir nos voisins du Maghreb et d'Egypte, notre pays est, de loin, l'importateur de médicaments le plus important dans la région. Nos importations de médicaments représentent près de deux fois celles de l'Egypte, pays pourtant deux fois plus peuplé. Et les importations algériennes de médicaments sont trois fois plus importantes que celles de la Tunisie et quatre fois plus élevées que celles du Maroc». «Nos frères tunisiens, selon l'OMS, sont ceux qui ont su le mieux gérer leur marché dans la région, en entreprenant de conditionner localement une bonne partie (plus de 40 % en 2002) des médicaments importés.» Cette situation fait que l'Algérie est un marché extrêmement juteux. Et vu la sensibilité du secteur, elle reste vulnérable et subit un chantage dès qu'un semblant d'organisation et de protection est instauré. Nous avons appris, auprès d'un responsable en poste au ministère de la Santé, que «l'un des paramètres qui a perturbé le marché est le départ de certains laboratoires étrangers, suite à l'adoption du tarif de référence en Algérie. Cela s'est fait de manière précipitée et discrète. Ces laboratoires se sont retirés sans tenir leurs engagements et en bafouant les règles les plus élémentaires qui consistent à passer le relais à d'autres laboratoires pour qu'il n'y ait pas de manque en produits pharmaceutiques». Ce qui nous amène à dire que le marché national doit être protégé. Le cahier des charges imposé aux laboratoires étrangers devrait inclure des mesures de protection pour prémunir le pays contre ces départs soudains. Ventes concomitantes et rétention de stocks L'autre paramètre, et pas des moindres, est celui des ventes concomitantes, que des pharmaciens que nous avons approchés ont dénoncées. Une pratique pourtant bannie mais qui est de mise. Ainsi, nous révèle un pharmacien, «ces jours-ci, un importateur m'a proposé, pour 100 000 DA, 10 boîtes d'Accucheck, un médicament en rupture de stock, nécessaire aux diabétiques, 10 boîtes de Lutenyl pour les femmes qui présentent des cas de stérilité et de grossesse difficile, et 5 boîtes d'un autre produit qui n'est pas demandé.» Une autre offre de vente concomitante est donnée à titre d'exemple par le même pharmacien, liée celle-là à la rupture du Bactrim sirop (un sirop antibiotique pour enfants et nourrissons). Il s'agit d'un pack de «Cotrim srp (sirop) 10, Sert Durax 01, Kosma srp 03, Mtezol 1.25 srp, Syned srp, Pulmefor enfant srp 03, Pulmefor ad srp 03, Lapeti srp 03 Histon srp». Il nous explique que «pour avoir 10 flacons de Bactrim srp (ici le Cotrim), qui est en rupture de stock actuellement, on doit prendre ces huit autres produits». Et d'avouer, sur un ton dépité : «Je ne les connais même pas et on n'a même pas les dates de péremption ; à la réception de la commande, on risque de découvrir que tous les produits sont en voie de péremption. Le Diprostène, également en rupture de stock, est vendu en parallèle avec Elisor, à date de péremption proche. Idem pour Sowel 2 et Sowel 5 (antidépresseurs très puissants), proposés avec toute la gamme de production », poursuit notre interlocuteur. Et une pharmacienne de nous dire, sur un ton sarcastique : «Pour avoir les produits en rupture de stock, il va falloir préalablement les stocker. Il faut boycotter certains fournisseurs qui nous suggèrent d'acheter ce qui ne marche pas pour avoir ce qui manque !» Belambri Messaoud, le président du Syndicat national des pharmaciens d'officine (Snapo), confirme cet état de fait : «Ce phénomène n'est pas nouveau, on a toujours vécu avec ces pratiques. Mais depuis l'instauration de la liste de produits interdits à l'importation et les blocages opérés par l'ancien ministre de la Santé, Amar Tou, sur la signature des programmes d'importation (juin 2008), mais aussi l'instauration du tarif de référence, nous assistons à des pratiques malsaines de la part de nombreux opérateurs telles la rétention de stocks et la vente concomitante. Ces pratiques deviennent courantes dès qu'il y a une petite tension sur un produit. Il y a des opérateurs qui sont actuellement très connus pour ce genre de parades. Le marché est devenu totalement incontrôlable. Il y a des monopoles qui se sont institués ». Et le responsable syndical de poursuivre : «Pour revenir aux raisons de la pénurie, nous en avions identifié au niveau de notre syndicat, après un travail d'analyse et d'investigation. Suite à l'interdiction de l'importation de certains produits, des producteurs nationaux n'ont pas été à la hauteur de leurs engagements et les quantités produites n'ont pas été suffisantes pour répondre à la demande nationale. Ces produits sont devenus introuvables ou soumis à des quotas. Il y a aussi cette histoire d'exclusivité, pratique interdite, accordée par des laboratoires internationaux à certains importateurs. Ces derniers se retrouvent avec un monopole, et ils en usent. Un autre type d'exclusivité est pratiqué par des grossistes ; ceux-ci se retrouvent seuls détenteurs de toute une cargaison de médicaments importés, alors qu'ils sont dans l'incapacité d'assurer une couverture nationale. Lorsque nous avons dénoncé ces pratiques et ces pénuries, nombreux sont ceux qui nous ont accusés de mensonges ; mais grâce à notre insistance et aux nombreux rapports que nous avons envoyés au ministère, les gens ont fini par le reconnaître. Nous pensons qu'il est anormal que l'Etat alloue les lignes de crédit et approuve les programmes d'importation, et qu'en contrepartie, de pareilles perturbations soient observées sur le marché. Il est inadmissible que l'enveloppe annuelle d'importation avoisine les 2 milliards de dollars et qu'on assiste à de pareilles pénuries. L'Etat doit mettre en place des mécanismes de contrôle, de suivi et de régulation. Le marché du médicament a tellement été libéralisé qu'il est devenu pratiquement incontrôlable. Nous espérons réellement qu'il sera mis rapidement de l'ordre dans le secteur afin de mettre fin au diktat de ces opérateurs. Le ministère de la Santé doit intervenir et prendre des mesures pour remettre de l'ordre. C'est l'appel que nous lançons.» Et de poursuivre en évoquant «la mise en place de commissions locales, un excellent moyen pour détecter et signaler rapidement toute anomalie pouvant toucher au secteur du médicament. Elles constitueront, en quelque sorte, des comités de veille». Des défaillances dans la distribution Le président du Snapo affirme que «les grossistes à l'échelle nationale sont très mal répartis. Il y a une grande concentration au niveau des grandes villes, plus de 120 à Constantine, le reste étant concentré à Alger et Oran». «Il faut instaurer une carte nationale pour une meilleure répartition de ces grossistes ; il y a des wilayas qui n'ont pas de grossistes, ce qui pose un problème d'approvisionnement », a-t-il expliqué. Et d'ajouter : «Pour l'importation, il faut que le système actuel soit réformé ; il faut que l'Etat développe un rôle de suivi, de contrôle et de régulation. Sans un suivi sérieux, toutes les solutions seront vouées à l'échec, et ce, quel que soit le budget alloué à l'importation ; on ne peut pas rester dans un système trop libéralisé. Il faut aussi mettre de vrais professionnels au sein de ce secteur, quitte à les former à l'étranger. Le marché du médicament ne doit pas être ouvert à n'importe qui, c'est un marché spécifique qui demande une formation et des connaissances particulières. L'une des raisons principales de toute pénurie reste la grande dépendance de l'Algérie des produits d'importation et la faiblesse de l'industrie nationale.» Et d'expliquer : «Les meilleures estimations situent la valeur de la production locale du médicament à 30% du marché. Donc, toutes les solutions qui pourront être adoptées aujourd'hui, mais qui ne visent pas à instaurer une industrie locale forte et stable, seront des solutions temporaires et qui ne mettront jamais notre pays à l'abri de pareilles ruptures. La vraie et seule solution, c'est l'industrie nationale. Seulement, elle doit être cadrée, orientée et assistée. Une industrie locale forte protégera l'Algérie des pénuries, et ouvrira des perspectives scientifiques et économiques très importantes. La facture de l'importation sera diminuée, les médicaments seront plus disponibles et plus accessibles. Il faut encourager cette production locale dans tous les sens : partenariat, investissement étranger, aides aux investisseurs locaux, formation de pharmaciens industriels.» Mais il semblerait qu'il y ait un décalage entre les différents intervenants dans la chaîne pharmaceutique. Absence de politique protectionniste Selon le Dr Nabil Mellah, DG des laboratoires Merinal et SG de l'Union nationale des opérateurs de la pharmacie (Unop), «il existe trois types de rupture de stock : celle des produits importés destinés au marché officinal, celle des médicaments fabriqués localement et destinés au marché officinal et, enfin, celle des produits hospitaliers». Pour la première catégorie, il apporte ces incriminations : «La réglementation algérienne ne prévoit pas de responsabilité pharmaceutique liée au titulaire de la décision d'enregistrement. En Europe, pour tout produit qui n'est pas fabriqué dans l'espace de l'UE, le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché doit être basé en Europe même. Or, il se trouve que des sociétés basées un peu partout dans le monde sont titulaires de décisions d'enregistrement. Il faut savoir que le titulaire de la décision d'enregistrement (ou AMM) est responsable non seulement de la qualité de ses produits, mais également de la disponibilité de ces derniers !» En d'ajouter, concernant la multiplicité des importateurs pour le même produit : «En Europe, le titulaire de l'enregistrement doit assumer la responsabilité de l'importation du produit. Et pour cela, la réglementation exige un seul importateur à savoir le titulaire de l'AMM, afin de bien identifier les responsabilités. En Algérie, nous pouvons retrouver quatre importateurs pour le même produit. Qui est alors responsable des stocks de sécurité parmi ces quatre importateurs ?» Notre interlocuteur pointe du doigt une gestion anachronique des programmes d'importation du ministère de la Santé : «Il existe une énorme contradiction dans la gestion du MSPRH. En effet, la réglementation exige la disponibilité de trois mois de stock, tandis que le MSPRH ne signe d'avenant au programme d'importation qu'à l'épuisement du programme initial. Où seraient donc les trois mois de stock dans ce cas-là ?» Pour ce qui est des ruptures de stock des produits fabriqués localement, à savoir le médicament générique sur lequel Saïd Barkat semble focaliser pour réduire la facture des importations des médicaments (le médicament générique, est moins cher et plus abordable sur le marché, et en général, il est inférieur de 20 à 40 % par rapport au princeps), le SG de l'Unop affirme que «l'industriel évolue dans un environnement fortement handicapant et ne permettant pas une parfaite maîtrise de sa logistique ». Et d'énumérer ces handicaps : «Lettre de crédit obligatoire pour l'achat des intrants, avec des banques publiques qui exigent quasiment 200 % de garanties pour la mise en place de lignes de crédit, délais de dédouanement, délais de traitement de certains dossiers au niveau du MSPRH, lettre de crédit (LC) obligatoire pour tout achat de pièce de rechange dont le prix est supérieur à 950 euros. Ainsi, si une pièce de 2 000 euros doit être commandée, les délais de réception, étant donné l'obligation de passer par la LC, sont d'au moins un mois, donc un mois de retard par rapport au programme de production. Ces délais, en transfert libre, passeraient à moins de 10 jours !» Et d'ajouter :«Il y a également les ruptures fréquentes de réactifs et la difficulté pour certains de nos adhérents d'obtenir l'agrément du ministère de l'Energie et des Mines, les difficultés, aussi, dans l'achat des standards de références, nécessaires pour la libération des produits. En outre, le service après-vente des prestataires de l'industrie pharmaceutique est en deçà des exigences de ce secteur (absence de pièces détachées, retards dans les qualifications, etc.» Notre interlocuteur cite également des lacunes dans la réglementation et dans la circulation de l'information : «La réglementation, sous d'autres cieux, responsabilise fortement le laboratoire titulaire de la décision d'enregistrement (DE) quant à la disponibilité de ses produits. Or, en Algérie, le titulaire de la DE n'est pas basé en Algérie le plus souvent et l'importateur n'a aucun poids face à la multinationale qui peut décider d'expédier ou pas un produit vers l'Algérie.» Et de poursuivre : «Je cite aussi l'absence de canevas de transmission d'information quant à la défaillance d'un opérateur. A l'exemple, un opérateur se trouvant défaillant n'informe pas le ministère de la Santé qui, même s'il est informé, n'informe pas les autres laboratoires pouvant compenser la défaillance de cet opérateur. » Et d'assener : «Non seulement l'information n'est pas disponible, mais, en plus, elle ne circule pas !» Les causes de la pénurie Pour ce qui est de la grave pénurie qui sévit actuellement, notre interlocuteur l'explique par «les décisions du ministère de la Santé». «Les programmes d'importation pour le vrac ont été remis aux opérateurs fin février 2010, après un retard de plus de deux mois comparativement aux importateurs. Cette situation a fait que de nombreux produits conditionnés localement se sont retrouvés en rupture, tandis que leurs concurrents (et donc plus coûteux pour l'Algérie) étaient importés le plus normalement du monde.» Et de citer également «l'approximation dans le suivi de la mesure d'interdiction d'importation des produits fabriqués localement», en soulignant que «l'Unop avait proposé au MSPRH de mettre en place un comité de suivi de cette mesure afin d'anticiper au mieux les défaillances des fabricants locaux qui pourraient être confrontés à des difficultés, d'autant plus qu'ils ont eu la surprise de finir l'année obligatoirement en LC». Et d'ajouter : «Ce comité aurait permis de voir venir les ruptures et de prendre des dispositions afin de les éviter, et d'éviter ainsi au patient algérien un grand désarroi. Le MSPRH ne nous a pas suivis dans cette mesure et nous nous retrouvons dans une situation où nous découvrons les ruptures au jour le jour.» Concernant les ruptures au niveau de la Pharmacie centrale des hôpitaux (PCH), le Dr Mellah évoque «la problématique de la LC obligatoire pour la PCH, tandis qu'elle se trouvait avec plus de 14 milliards de dinars de créances auprès des hôpitaux». Il soulève également l'écueil de «la gestion des données et des consommations en concertation avec les hôpitaux et la PCH. Ceci est d'autant plus inquiétant qu'avec la LC obligatoire, l'importation en urgence n'existe plus et les délais de réalisation d'une opération d'importation en LC sont largement supérieurs à une opération en transfert libre. La PCH évolue également dans un environnement difficile ne permettant pas la parfaite maîtrise de sa chaîne logistique (banques, douanes…), outre les tracasseries bureaucratiques». Il conclut en soutenant que les solutions existent : «En matière de responsabilité pharmaceutique pour tout produit non fabriqué en Algérie, le titulaire de la décision d'enregistrement devrait être basé en Algérie et être responsable non seulement de la qualité du médicament mais aussi de sa disponibilité.» Il préconise également la refonte de la réglementation : «Il est impératif d'introduire dans la réglementation certains points concernant l'obligation d'avoir un approvisionnement régulier du marché et, en cas d'arrêt d'exploitation d'un produit par une multinationale, de veiller à ce que cette décision n'ait aucune incidence sur les patients algériens traités.» Les propositions de l'Unop Le Dr Mellah estime que «le ministère, pour assurer une régulation du marché, doit disposer des données, et à chaque fin de mois, tous les opérateurs (fabricants, importateurs) doivent déposer au MSPRH leurs états de ventes, de stocks et de commandes en cours. Une simple exploitation de ces données permettrait l'anticipation des ruptures de stock possibles, sans oublier l'amélioration de l'environnement de l'industriel algérien comme le bannissement de la bureaucratie, l'allègement des procédures de dédouanement, de lettres de crédit, de financement des projets, ainsi que les facilitations bancaires, le règlement du problème, sans oublier celui des produits dangereux. Mais le plus important, c'est notamment la concertation dans toute prise de décision », en insistant sur le fait que «le secteur du médicament étant très sensible, toute décision peut être créatrice de ruptures dommageables, surtout et avant tout pour le patient». En de rappeler que «l'Unop a déjà proposé de mettre en place une concertation incluant les fabricants, les importateurs, le MSPRH, les pharmaciens, les hôpitaux, la PCH, les prescripteurs et les représentants des malades afin de régler une fois pour toutes ce problème de ruptures». L'éthique, segment moral essentiel à toute profession, doit régner. Et notre interlocuteur reconnaît qu'«effectivement, certains opérateurs profitent de la situation en usant de pratiques indélicates » et qu'«il revient aux entreprises subissant ces dommages de le faire savoir à la tutelle afin de ne pas se retrouver dans une situation de rupture génératrice de dérives». C'est dire que la dénonciation reste un bon moyen de débusquer les acteurs malhonnêtes, pour peu que les langues se délient et qu'on se décide à prendre ses responsabilités et son courage à deux mains. Ne dit-on pas que le silence est une forme de complicité ?
