La certification permet de faire bouger tout le monde dans le bon sens Tous les quatre ans, toutes les pratiques des établissements de santé publics ou privés, sont soumises à une inspection codifiée par les inspecteurs désignés par la Haute Autorité de santé. Que signifie donc une inspection codifiée? En effet, l'inspection se fait au regard d'un référentiel qui comporte plusieurs volets qui sont: la politique et la qualité du management: le personnel de l'établissement est informé et formé sur son rôle dans la chaîne des soins. Des procédures écrites sont rédigées afin que chaque membre du personnel sache comment s'exécute telle ou telle tâche. Les personnels ne sont pas livrés à eux-mêmes; les ressources humaines: on estime qu'une bonne tenue d'un établissement passe nécessairement par une gestion des ressources humaines appropriée. Chaque membre du personnel doit bénéficier d'un suivi individualisé de sa carrière; les fonctions hôtelières et logistiques: un hôpital est une entreprise, son fonctionnement doit reposer sur un système hôtelier et logistique performant avec une régulation adaptée. Un scanner en panne doit être réparé rapidement afin qu'il soit disponible au patient! Le maintien du contrôle particulaire d'une salle d'opération, doit être assuré par des équipes compétentes et disponibles; l'organisation de la qualité et de la gestion des risques: il consiste à démontrer que l'établissement a mis en place une politique de prévention, par exemple contre les infections nosocomiales, qu'il dispose d'un système de vigilance sanitaire pour la pharmacovigilance, la matériovigilance, la nutrivigilance, l'identitovigilance. Il est demandé à l'établissement de mettre en place un système de signalement des évènements indésirables qui peuvent perturber le fonctionnement normal ou qui peuvent causer un préjudice quelconque. Le signalement doit être suivi d'une analyse des causes génératrices de l'événement en question. Cette analyse servira à mettre en place des mesures correctives afin d'éviter toute répétition de l'événement. On part du principe qu'il n'y a que celui qui ne fait rien qui ne se trompe pas, mais lorsqu'on se trompe il faut que ça serve de leçon; la qualité et la sécurité de l'environnement: la qualité de l'environnement ne doit pas être dégradée du fait des soins, il faut définir des filières sûres de gestion des différents déchets septiques, chimiques, médicamenteux par exemple; le système d'information: l'établissement doit apporter à l'usager toutes les informations concernant sa prise en charge tout en préservant sa dignité; la prise en charge du patient: l'établissement doit être en mesure d'assurer au patient une prise en charge à la hauteur de ses besoins en matière de diagnostic, thérapeutique et de soins comme c'est défini par le système d'assurance qualité de l'OMS. Comment maîtriser le risque de saignement Evaluation des pratiques professionnelles: on donne un poids supplémentaire à la médicalisation de la démarche de la certification. Il s'agit pour les équipes médicales et pharmaceutiques de choisir une ou plusieurs pratiques de soin, qui nécessitent une démarche consensuelle et de partage d'expérience pour améliorer la qualité de la pratique en question ou maîtriser le risque inhérent à celle-ci. Par exemple comment maîtriser le risque de saignement des patients recevant des anticoagulants, comment optimiser et améliorer la prescription des antibiotiques, comment améliorer la prise en charge de la douleur chez le sujet en fin de vie? Comment se déroule l'inspection? Durant l'année qui précède la certification, l'établissement se met au travail. Il procède à une autoévaluation de ses pratiques au regard du référentiel de certification de la HAS. Et si lors de l'autoévaluation on s'aperçoit que des améliorations sont nécessaires il faut corriger en mettant en place des actions d'amélioration ou de sécurisation. L'autoévaluation par l'établissement consiste à ressortir les éléments acquis, ceux qui sont perfectibles, ceux qui nécessitent encore du travail et enfin ceux qui sont mauvais. Il est recommandé d'être objectif, il ne faut ni surévaluer ni sous-évaluer la notation. Cette autoévaluation sera transmise à la HAS environ trois mois avant la date prévue pour la visite de certification. Et comment se passe la visite? Il faut savoir que les inspecteurs sont des personnels de santé exerçant en milieu hospitalier, souvent il s'agit d'infirmiers, de pharmaciens, de médecins et un directeur. En fait, ce sont des personnes qui connaissent très bien le monde hospitalier. Ils s'installent dans l'établissement à certifier pendant une semaine, voire plus. Ils rencontrent tous les responsables de l'établissement en commençant par le directeur et le président de la Commission médicale d'établissement. A cette première rencontre, il s'agit de présenter l'établissement, en général ça prend une demi-journée. Comment se passe la rencontre des experts avec les personnels? Les experts dressent un planning de visite qui est communiqué à l'avance à l'établissement. En fonction des activités de soin, les experts choisissent les services de soin qu'ils veulent visiter ou les pratiques de soin qu'ils veulent expertiser. Une fois sur le terrain, ils vérifient la véracité et l'exactitude des informations de l'autoévaluation fournis par l'établissement trois mois avant. Ils évaluent tous les éléments au regard du référentiel en attribuant une notation comme celle attribuée par le personnel lors de l'autoévaluation. Par exemple si le personnel s'est attribué une bonne notation au sujet du parcours du patient opéré, les experts vont attribuer leur propre notation, en cas de discordance, ils vont argumenter le pourquoi des écarts. Ils peuvent demander par exemple à tout membre du personnel présent lors de la visite, comment se déroule tel ou tel soin et est-ce qu'il connaît toutes les procédures de fonctionnement et en vigueur dans le service. Par exemple, connaissez-vous la procédure traitant d'une perfusion d'antibiotique et savez-vous où elle se trouve dans le service? Que se passe-t-il à la fin de la visite? Le dernier jour de la visite tout le personnel de l'établissement est invité à la séance de restitution des résultats de la certification. Les experts se partagent le travail et chacun présente un résultat de l'inspection en respectant les chapitres du référentiel et il communique au personnel les conclusions retenues. Ils mettent sur la table les points forts et les points faibles observés. Cette restitution n'est qu'un résumé du travail de certification. Trois mois après, l'établissement va recevoir le rapport écrit des experts et l'établissement dispose alors de deux mois pour formuler ses observations sur les points qu'il juge utile, en général, les réponses portent souvent sur des points de discordes. A l'issue de cette étape, la HAS établit un rapport définitif de certification qui est rendu public. Comment sont présentés les résultats? Alors, un établissement peut certifier soit sans aucune réserve, on considère que la démarche de l'amélioration de la qualité de l'hôpital, est bonne, voire très bonne. La HAS peut certifier mais avec des remarques mineurs, c'est ce qui se produit souvent, car même si tout n'est pas parfait, mais l'établissement accomplit sa mission dans de bonnes conditions. Troisième cas, l'établissement peut faire l'objet de réserves majeures ou sérieuses, dans ce cas, on lui accorde un certain délai pour corriger et se mettre à la norme. Passé le délai accordé, d'autres experts de la HAS refont une visite pour vérifier que l'établissement de santé en question a bien mis en place ce qui est demandé. Dans le cas contraire, des mesures conservatoires seront prises. Il faut savoir que la HAS n'a pas vocation à sanctionner, elle évalue et émet des recommandations sur le fonctionnement d'un établissement, son expertise est opposable à l'établissement concerné. Par exemple en cas de judiciarisation d'un dossier concernant l'établissement, les juridictions peuvent s'appuyer sur le rapport de la HAS pour conclure. Avez-vous vécu personnellement une procédure de certification? Oui à trois reprises, en 2004, 2008 et 2012. En ma qualité de pharmacien, j'ai coordonné le groupe d'autoévaluation sur le circuit du médicament, j'avais également animé un groupe d'autoévaluation sur le bon usage des neuroleptiques et un autre sur les anticoagulants. Qu'est-ce que vous en tirez? En étant un professionnel de santé, lorsque j'ai vécu cette expérience, j'estime qu'il y a avant et il y a après. On apprend à remettre en cause ses certitudes mais de manière structurée, c'est-à-dire, avec une certaine hiérarchisation des priorités. Même si on ne peut pas tout révolutionner, mais acquérir cet esprit de la quête de l'amélioration de la qualité, constitue un moteur sans comparaison, qui vous accompagne tout le long de votre carrière. Pour conclure, produire du soin est un processus très complexe, qui fait intervenir beaucoup de métiers différents. Parfois le même mot du jargon médical, n'a pas la même signification lorsqu'on s'adresse à un infirmier ou à un pharmacien, et le processus vertueux de la certification, permet d'éviter toute interprétation erronée pouvant avoir des conséquences dramatiques. Il faut vivre l'agitation (dans le bon sens) et l'effervescence qui anime les équipes hospitalières lors de la préparation de la certification. Il y a formation de plusieurs groupes de travail par thématique, il s'ensuit un échange d'informations, d'expériences et d'expertise entre les gens, bref il y a une émulation, ce qui permet de tirer le curseur vers le haut, c'est-à-dire, toujours vers le meilleur. Enfin la certification est un processus qui permet une remise à plat des pratiques de soin et de fonctionnement et de la gouvernance d'un l'hôpital. La démarche de l'amélioration de la qualité du soin, s'accompagne également par la diminution des coûts, on soigne mieux et à moindre frais, car même si la santé n'a pas de prix mais elle a un coût, ce dernier doit être le plus bas possible mais jamais au détriment du résultat. La certification permet de faire bouger tout le monde dans le bon sens, comme elle engage la responsabilité de tout l'hôpital, imaginons un instant un responsable dont l'établissement est refusé à la certification! (*) Docteur en pharmacie à l'hôpital GH Henri-Mondor (France)
