Les responsables de la Sécurité sociale et le ministre de tutelle ont toutes les raisons d'être satisfaits. Ils viennent d'obtenir de l'Assemblée nationale le vote d'un deuxième projet de loi, sans accepter un seul des amendements, pourtant nombreux, présentés par les parlementaires. Ces responsables et leur ministre se sont investis, il faut le dire, avec toute leur énergie pour défendre devant la commission — santé, affaires sociales, travail et formation professionnelle — les deux projets en question. Le premier complète la loi N0 83-11 de juillet 1983. Il concerne la carte électronique dite carte Chifa. Le deuxième modifie et complète la loi N0 83-15 de la même date et a trait au contentieux de la Sécurité sociale. Les motifs exposés pour justifier ces deux projets de loi sont la modernisation et l'optimisation de la gestion de la sécurité sociale, la rationalisation des dépenses et la maîtrise dans la gestion du contentieux, et enfin l'amélioration des relations avec les usagers par la simplification notamment des formalités de prise en charge des assurés sociaux. Pour autant, ces responsables ne peuvent savourer leur succès et dormir le soir avec le sentiment du devoir accompli. Pour au moins deux raisons. D'abord, parce que l'exposé des motifs énoncé en préambule dans ces deux projets de loi et l'argumentaire qu'ils ont développé durant leur audition par la commission n'ont pas convaincu. Ensuite, parce que leur implication physique, en particulier celle du ministre, dans la défense de ces deux projets de loi, cache mal l'inquiétude de la tutelle quant à l'avenir immédiat de la Sécurité sociale. A ce titre, il n'est pas inopportun d'informer le lecteur qu'un projet de révision des honoraires des prestations est en voie de finalisation. Les tarifs de remboursement des consultations seraient doublés. De l'aveu d'un responsable de la Cnas, cette nouvelle tarification mettrait en difficulté, si ce n'est en faillite, la Sécurité sociale. Plus grave encore est le taux élevé de chômage dans notre pays. En particulier celui des jeunes et l'engagement massif de ces derniers dans des activités informelles et/ou dans le travail au noir. Un manque à gagner considérable pour les caisses de la Sécurité sociale. Le spectre de la ruine est réel et l'inquiétude des pouvoirs publics est justifiée. Il ne viendrait à l'esprit d'aucun citoyen responsable, et à plus forte raison d'un parlementaire, de ne pas œuvrer à la sauvegarde de cet acquis social. Toutefois, il nous semble que les solutions appropriées ne sont pas contenues dans ces deux projets de loi. A contrario, par certains de leurs aspects, ils complexifient, quand ils ne rendent pas plus conflictuels, les relations de la Sécurité sociale avec ses principaux partenaires les cotisants, les prestataires de soins et les assujettis qui n'ont malheureusement pas été associés dans l'élaboration de ces deux projets de loi. 1- Le projet de loi relatif à la carte électronique Chifa La carte Chifa est une carte électronique qui remplace celle en papier, en usage à ce jour dans les services de la Sécurité sociale. Ce projet est inspiré de ceux déjà en cours dans plusieurs pays d'Europe. En France, c'est la carte « Vitale ». Cette carte devrait simplifier les relations des usagers avec les caisses et leur éviter, pour se faire rembourser, les files interminables devant les guichets. La conception informatique de cette carte a été réalisée par les ingénieurs de la Sécurité sociale. La fabrication du produit a été confiée à une entreprise étrangère, (française). Ce projet a un coût. Il est entièrement supporté par la Cnas. Son paiement est donc réalisé grâce aux cotisations des assurés sociaux. Nous ne connaissons pas ce coût. La presse nationale a rapporté des irrégularités dans la passation de ce marché. Une enquête aurait été diligentée par les services de la présidence de la République pour faire la lumière sur les anomalies rapportées par les médias. Il est intéressant de noter que la carte Chifa est mise en service dans cinq wilayas-pilotes depuis plusieurs mois. Longtemps avant que le projet de loi le concernant ne tombe dans les boîtes à lettres des députés. La démarche du gouvernement a consisté, (nombreux sont les parlementaires qui l'ont d'ailleurs souligné), à mettre devant le fait accompli l'Assemblée nationale et à lui faire cautionner un projet de loi déjà en application sur le terrain. La même pratique a prévalu concernant le projet de loi ayant trait au système LMD (licence, mastère, doctorat) qui vient d'être voté et qui a cours dans les universités depuis trois ans. En quoi consiste cette carte électronique ? Elle a l'ambition d'être un véritable dossier « portable » de l'assuré social. Elle contient toutes les informations concernant le sujet, sa ou ses maladies, les examens pratiqués, les médicaments prescrits, etc. Elle est la propriété de l'assuré social et est mise à sa disposition sans contrepartie financière. Elle est utilisée par les organismes de Sécurité sociale, les structures de soins publiques ou privées et tous les prestataires de soins (médecins, pharmaciens, etc.) En miroir, il y a une clé électronique. Celle-ci est destinée aux prestataires de soins, praticiens et auxiliaires de santé auxquels elle est fournie sans contrepartie financière. Elle est l'outil indispensable pour accéder aux informations contenues dans la carte Chifa. Elle permet également l'établissement de l'ordonnance, de la feuille de soins, de la facture et de la signature électronique. Le prestataire de soins, médecin, pharmacien... doit bien sûr disposer d'un matériel informatique et savoir en faire usage. L'utilisation de la carte électronique sera, dès sa mise en application sur tout le territoire nationale (dans un délai de trois ans), une obligation pour le remboursement des prestations dues. La carte Chifa devrait permettre une circulation de l'information en temps réel entre le prestataire, le médecin ou le pharmacien et la caisse de Sécurité sociale. Comment et dans quel réseau vont circuler ces informations. Internet ? Avec les aléas et les imperfections que nous lui connaissons ? Il semble que la Sécurité sociale va mettre en place un réseau privé. Quand ? Comment ? A quel coût ? Et quelle sera sa fiabilité ? Les mésaventures qu'ont vécues, avec les cartes bancaires, les administrations des chèques postaux et du crédit populaire et les désagréments subis par leurs clients — la presse nationale en a largement fait écho — sont encore présents dans tous les esprits. Les systèmes électroniques et informatiques sont, et c'est un fait connu, sujets à des dysfonctionnements et à des ratages quand ils ne sont pas objets de malveillance et de piratages. A ce titre, le problème du secret professionnel reste entier. Ce souci a été soulevé par des parlementaires, médecins notamment. Si dans les officines et les cabinets médicaux privés, la responsabilité du secret professionnel incombe au seul praticien, il n'en est pas de même dans les services publics. Dans ces derniers, cette responsabilité n'est pas clairement définie. Elle est diluée entre le(s) médecin(s), les auxiliaires (personnel paramédical, secrétariat...) et l'administration. Il faudra bien en tenir compte. S'il est aisé d'introduire des données médicales, à des fins de fraude, et c'est là un des principaux soucis exprimé et sévèrement puni par le texte de loi présenté aux députés, il est naturellement aussi aisé de violer le secret des données contenues dans la carte électronique. De ce risque, il n'en a pas été question dans ce projet. Les difficultés des assurés sociaux à se familiariser aux procédés électroniques et informatiques ne manqueront pas de surgir. De plus, il n'est pas sûr que les principaux partenaires de la Cnas, les médecins privés notamment, soient détenteurs de matériel informatique et qu'ils sachent en faire usage. Et si c'est le cas, les caisses de Sécurité sociale consentiront-elles la dépense pour équiper les cabinets médicaux privés et dispenser aux médecins une formation adaptée à ses besoins ? La même difficulté surgira dans le secteur public. Par ailleurs, la manipulation de la carte Chifa nécessitera du temps. Il faudra rentrer des données, actualiser les informations qui y sont contenues, etc. Dix ou quinze minutes, peut être plus, seront nécessaires. Le médecin privé peut manifester des réticences à appliquer les consignes demandées et à accepter ce procédé. Et pour cause, c'est du temps pris, gratuitement, sur la consultation. Il arguera, à juste titre, d'un manque à gagner. Le médecin du service public évoquera, quant à lui, un surplus de travail sans contrepartie financière et au seul bénéfice de la Sécurité sociale. Nous avons exprimé cette inquiétude aux responsables de la Sécurité sociale. Il n'en a pas été tenu compte. Pourtant, de l'avis même d'un médecin de la Cnas, il s'agit-là de vrais problèmes que ne manquera pas de rencontrer sur le terrain la carte électronique. L'argument mis en avant par les pouvoirs publics est le conventionnement futur des médecins, en particulier ceux qui exercent dans le secteur privé. Cette convention ne verra pas le jour tant que les honoraires ne sont pas actualisés. Et les personnels du secteur public, médecins et auxiliaires ne manqueront pas de revendiquer, à juste raison, une revalorisation de leurs salaires. Tous les assurés sociaux savent que le tarif du remboursement date du début des années 80. 150 DA la consultation chez le spécialiste, alors qu'elle est au minimum de 600 DA dans la réalité. Sur quel tarif de consultation se fera la convention ? Il semble qu'une discussion autour de l'augmentation de celui-ci (le tarif de la consultation) est en cours au ministère de la Santé. 300 DA, selon des indiscrétions. Quel est le médecin qui acceptera une convention sur cette base ? Sans une véritable révision des honoraires, il n'y aura pas de convention et la carte « Chifa » n'apportera rien de nouveau à l'assuré social. Ce dernier paiera de sa poche les mêmes honoraires pour être remboursé au même tarif imposé par la caisse, il disposera d'une ordonnance et d'une feuille de maladie en papier, et, s'il est vaillant, il continuera à aller grossir les files d'attente devant les guichets des caisses de la Sécurité sociale. Et pour prétendre au remboursement, le préposé au guichet exigera de lui — on se demande pourquoi — d'avoir un compte non pas bancaire, mais obligatoirement CCP. Avec tous ces tracas, s'il est moins courageux, comme de très nombreux assurés, il abandonnera à la Sécurité sociale ses droits. La carte électronique ne réduira pas la « fraude aux ordonnances » même si ce projet complète la loi loi N0 83-11 en y ajoutant un titre V bis intitulé « Dispositions pénales » et qui comprend cinq articles nouveaux qui sanctionnent durement tous les contrevenants. Pour information à ceux qui y seraient tentés, propriétaires de la carte et/ou prestataires (médecins et pharmaciens), voici les peines encourues : emprisonnement de deux à cinq ans de prison et de 100 000 à 200 000 DA d'amende pour l'usage illégal, par un non assuré, de la carte « Chifa », aux fins de se soigner. La même peine est appliquée au propriétaire de la carte. Des peines de prison semblables, mais avec des amendes plus élevées (500 000 à 1000 000 DA) sont prévues pour les contrevenants médecins ou pharmaciens qui accepteraient l'usage frauduleux de la carte. Ces sanctions ont le mérite d'être claires, mais elles sont démesurées. Plusieurs millions d'Algériens n'ont pas de couverture sociale et profitent souvent, pour se faire soigner, de l'assurance d'un parent ou d'un voisin qui est, lui, assuré. Cette démarche est légitime aux yeux du contrevenant, même s'il a conscience de l'illégalité de son acte. La pauvreté et l'absence de couverture sociale de nombreux citoyens sont une réalité tangible qui entravera certainement la démarche des pouvoirs publics. Quant au médecin, il a vocation à soigner. La souffrance, la pauvreté et la misère sociale font partie de son quotidien. Il continuera, quelles que soient les circonstances, à en tenir compte et à lutter contre elles. C'est là sa mission. Notre propos ne se veut pas pessimiste, il est encore moins défaitiste. Nous avons un regard critique, de médecin de terrain depuis presque trente ans. Nous avons vécu toutes les tentatives de la Sécurité sociale pour s'adapter aux exigences des équilibres budgétaires, d'une part, et à celles (les exigences) d'un bon service public, d'autre part. C'est un effort louable et nous sommes acquis à la nécessité de sauvegarder cet acquis social important. Les assurés sociaux que nous sommes, se rappellent tous des prospectus médicaux à joindre obligatoirement aux feuilles de maladie pour prétendre au remboursement. Etait-ce un procédé raisonnable ? Assurément non puisqu'il a été vite abandonné. Les responsables de ce département du ministère du Travail et des Affaires sociales ont oublié qu'ils sont un service public avec des partenaires et, qu'à ce titre, la concertation et le dialogue sont les moyens indispensables à la construction d'un projet, ici, commun. Au lieu d'un texte de loi, muni de dispositions pénales sévères, qui vienne imposer un modèle de fonctionnement, nous aurions eu, grâce à une étroite collaboration, un texte de loi consensuel, pratique et raisonnablement applicable sur le terrain. Le principe de la carte Chifa est, dans l'absolu, une excellente initiative. Il s'agit d'un procédé qui est venu, dans les pays européens, compléter des systèmes de santé et de Sécurité sociale performants et bien organisés. Des corrections/améliorations y ont toutefois été régulièrement apportés (en France, ils en sont à la carte Vitale 2). Dans notre pays, la carte Chifa vient s'inscrire dans un environnement socioéconomique inadapté et qui lui est « naturellement » hostile. Un environnement multimédia non propice à sa mise en application et des systèmes de santé et de Sécurité sociale obsolètes et largement inadaptés aux réalités économiques du pays. Nous y reviendrons. Faut-il pour autant rejeter ce projet ? Notre conviction est qu'il aurait mieux valu le différer, au moins le temps d'avoir les nouveaux honoraires des prestations et d'organiser le conventionnement des prestataires. « Ne pas mettre la charrue avant les bœufs. » Les conflits avec ces derniers (les prestataires de soins) auraient été amoindris et les chances de succès d'un tel procédé auraient été plus grandes. (A suivre) L'auteur est psychiatre, député RCD
