Le mois de Ramadhan demeure sacré pour tous les musulmans. Ceux qui sont diabétiques s'obstinent à jeûner malgré le danger que cela peut représenter pour leur santé. Avec les conseils de leur médecin traitant, cela peu être négociable (ou non). C'est ce que tente de nous expliquer dans cet entretien aussi important que bénéfique le professeur Rachid Malek. Le mois de Ramadhan demeure sacré pour tous les musulmans. Ceux qui sont diabétiques s'obstinent à jeûner malgré le danger que cela peut représenter pour leur santé. Avec les conseils de leur médecin traitant, cela peu être négociable (ou non). C'est ce que tente de nous expliquer dans cet entretien aussi important que bénéfique le professeur Rachid Malek. Midi Libre : Le Ramadhan est un mois sacré pour la communauté musulmane, certaines personnes atteintes de diabète s'obstinent à jeûner. Peut-on cependant les suivre médicalement afin de ne pas les frustrer pour ce qui représente pour elles un sacerdoce ? Pr Rachid Malek : Vous avez tout à fait raison de parler de frustration. Tout est une question de bon sens et de gestion. Beaucoup de musulmans diabétiques ont malgré tout le désir de jeûner pendant le mois du Ramadhan, alors que leur état de santé les autoriserait à ne pas le faire. Le dilemme pour les médecins et les spécialistes musulmans est dans ce cas de savoir : si on peut permettre à un diabétique musulman de jeûner s'il le décide ; de déterminer s'il peut le faire sans risque ; et quelle aide lui apporter et de mesurer les conséquences avantageuses ou non du jeûne sur son état de santé. Je crois qu'il faut tout simplement bien expliquer aux patients diabétiques d'une part les enjeux du jeûne et les risques encourus et qui ne sont pas les mêmes chez tous les patients et d'autre s part les vertus de notre religion. Sourate 2 verset 183 : « le jeûne du Ramadhan est un des 5 piliers de l'Islam, cependant, quand le jeûne peut altérer de manière significative la santé du jeûneur ou quand la personne est malade, l'Islam l'exempte du jeûne» Sourate 2 verset 185 : « Allah cherche à vous faciliter l'accomplissement de la règle, il ne cherche pas à vous la rendre difficile » Par ailleurs il existe des paramètres scientifiques qui nous permettent d'étudier la possibilité du jeûne tout en évaluant le risque pour chaque patient pendant le Ramadhan ; ce sont : l'âge, le type et la durée du diabète, la présence ou non de complications chroniques du diabète, de maladies associées ; du type de traitement et surtout de la qualité de l'équilibre glycémique. Par ailleurs, nous disposons actuellement d'outil d'auto-surveillance glycémique (contrôle du taux de sucre à domicile) qui permet plus de sécurité. Je dirai enfin et afin de parer à cette frustration on conseille toujours avant le mois sacré des réunions organisées entre médecins, patients diabétiques et religieux avec des communications et un débat sur tous les aspects cités ci-dessus. Sinon chaque patient doit demander conseil à son médecin traitant. En cette période de grosses chaleurs, y a-t-il risque de déshydratation pour ces malades ? Même en l'absence de chaleur la déshydration est l'une des principales complications du jeûne chez les diabétiques. C'est la conséquence de la polyurie chez un diabétique en hyperglycémie et qui va conduire au coma diabétique. Elle est bien sûr aggravée par la chaleur, la diarrhée, l'utilisation de certains médicaments comme les diurétiques et l'exposition au soleil. Une attention particulière doit être accordée aux personnes âgées qui ne ressentent pas la soif, perdent leur autonomie et donc se déshydratent facilement. Quand faut-il absolument interdire le jeûne ? On peut considérer que le jeûne représente une contre-indication chez les patients suivants : Ce sont les patients dont le diabète est mal équilibré, ceux avec des antécédents d'hypoglycémies sévères et d'hypoglycémies non ressenties, ceux avec des antécédents de coma diabétique (coma acidocétosique ou hyperosmolaire), les patients en insuffisance rénale ou dialysés, les patients compliqués de rétinopathie, de cardiopathie, d'Accident vasculaire cérébral , la femme enceinte, la présence de complications cardio-vasculaires d'hypertension artérielle sévère ou mal contrôlée, les patients vivant seuls, ceux qui ont des affections associées au diabète et le sujet âgé et polymédiqué. Si on prend en considération toutes ces contre-indications, il restera moins d'un quart des patients candidats au jeûne. Peut-on autoriser un diabétique sous insuline à jeûner ? La réponse est non et oui, car nous aurons plusieurs situations à gérer. La première est celle du diabète de type 1 dont la carence en insuline est absolue et donc les besoins sont permanents voire plus importants au moment du Ramadhan compte tenu des écarts de régimes observés. La situation la plus fréquente est que les patients diminuent leurs nombre d'injections ou leur quantité d'insuline et ils seront automatiquement sous- dosés en insuline avec un risque d'hyperglycémie voire de coma diabétique. Si ces patients diabétiques gardent le même nombre d'injections d'insuline en réduisant les repas ils risquent l'hypoglycémie. De toutes les façons dès le moment où le patient reçoit plus de 2 injections d'insuline par 24 heures la situation se complique. Il restera un petit pourcentage de patients type 1 qui s'obstineront malgré toutes les explications à jeûner ou du moins de tenter de jeûner et c'est là que le médecin pourra intervenir après avoir écarter toutes les situations de contre-indications. L'apport dans ses situations des insulines analogues permettra une marge de sécurité ainsi qu'une flexibilité qu'on n'avait pas avec les insulines humaines classiques. Mais j'insiste sur le fait que le renforcement de l'auto-surveillance, du contact entre médecins et patients sont des conditions sine qua non. La seconde situation est les patients diabétiques de type 2 sous insuline. Je tiens à rappeler que les antidiabétiques oraux comme les insulino-sécréteurs peuvent entraîner également des hypoglycémies pendant le Ramadan et les mêmes règles doivent être observées vis-à-vis de cette complication (adaptation du traitement, maintien et renforcement des mesures hygiéno-diététiques et de l'auto-surveillance). En fait ce sont les patients sous non insulino-sécréteurs (ex-glucophage) qui ne présentent pratiquement pas de risque. Il restera un certain nombre de patients diabétiques de type 2 qui reçoivent un traitement mixte (metformine et une injection de basal le soir). Si le médecin traitant juge que son patient a toute la faculté de s'auto- surveiller, de maintenir ses régime dans les normes et qu'il n'a pas de contre-indication au jeûne, la possibilité du jeûne reste envisageable. Les enfants atteints du diabète de type 1, peuvent-il jeûner sans problèmes ? En fait la grande difficulté qu'on rencontre dans la pratique du jeûne est observée plutôt avec les adultes. Chez les enfants dont le diabète a commencé avant l'âge requis du Ramadhan le problème ne se pose pas du tout. Pour de nombreuses raisons dont le nombre d'injections reçues par jour et surtout la difficulté d'obtention d'un équilibre du diabète de type 1, il est plus raisonnable de déconseiller aux enfants de jeûner. Quels sont les signes qui doivent alerter un diabétique à rompre le jeûne ? Avant de vous répondre, je tiens à insister sur un point important qui est l'auto surveillance de la glycémie et qui est facilement réalisable à l'aide d'appareil qu'on appelle de lecteur de glycémie. Cette auto surveillance doit être plus renforcée pendant le Ramadan et ce pour la simple raison que les 2 complications sont l'hypo et l'hyperglycémie. Deux situations primordiales devant lesquelles le jeûne doit être impérativement interrompu : d'abord et avant tout la survenue d'hypoglycémie définie par un taux de sucre inférieur à 0,6 g/l. Pendant le Ramadan et chez les patients sous insuline ou insulino-sécréteurs et dont le taux de sucre est inférieur à 0.70 g/l en début ou fin de matinée, l'interruption du jeûne est plus sage. La deuxième situation préoccupante est l'hyperglycémie qui augmente progressivement et atteint des taux au-delà de 3 g/L ou l'apparition d'une acétonurie sur la bandelette urinaire. Evidemment la survenue d'une fatigue de malaise inhabituel ou tout signe secondaire au déséquilibre du diabète, situations bien connues des patients sont des prémices à la survenue de complications aiguës. Quelle conduite tenir devant un malaise (hypoglycémie)? C'est une bonne occasion pour rappeler aux patients qu'ils doivent toujours disposer de sucre pour le consommer rapidement en cas de sensation d'hypoglycémie. Un jus d'orange, un soda, de la confiture peuvent également être consommés en cas d'hypoglycémies. 2 règles majeures à observer par tous : toute manifestations neuropsychiatrique chez un diabétique (insulino-traité) doit être considérée comme une hypoglycémie jusqu'à preuve du contraire. Tout patient diabétique de type 1 doit disposer de glucagon injectable (glucagene) dans son domicile et le lieu du travail. Il doit recevoir cette injection intramusculaire dans la situation où il fait une hypoglycémie avec perte de connaissance. D'une façon générale, et pour les malades atteints de pathologie chroniques qui sont sous traitement, Y a-t-il des risques quant aux changements d'horaire pour la prise des médicaments ? Tout dépend de la maladie et des traitements reçus. On doit toujours tenir compte du début, du pic et de la fin d'action du produit pharmacologique. L'arrêt d'un traitement ou la réduction de la dose peut occasionner des conséquences graves. Le médecin traitant décidera de la substitution de la réduction ou de l'adaptation du traitement au cas par cas. Chez les patients diabétiques les principaux paramètres qui nous intéressent c'est le risque d'hyperglycémie qui aura 2 conséquences majeures : un état de déshydratation et l'aggravation de certaines complications chroniques comme la rétinopathie et l'atteinte rénale où on recommande des glycémies très proches de la normale. L'autre conséquence à court terme est l'hypoglycémie. N'oublions pas que certains patients souffrent d'hypertension artérielle dont le traitement ne doit en aucun cas être arrêté ou diminué. D'un point de vue général, quels conseils prodiguerez-vous aux diabétiques autorisés à jeûner ? Comme je l'ai formulé ci-dessus, la décision du jeûne doit être prise en commun accord entre le patient et son médecin. La règle d'or c'est conseiller, éduquer et informer. Pendant le Ramadhan un certain nombre de pratiques doivent être respectées : Nécessité d'une auto-surveillance grâce à des glycémies capillaires réalisées chez soi et adaptées au rythme du Ramadan. Essentiellement 2 heures après les 2 repas, en fin de matinée (ce qui correspondrait à la période du jeûne) et en fin d'après-midi et avant la rupture du jeûne. Ceci surtout pendant les premiers jours. Visite au médecin, traitement et adaptation du traitement s'il y a lieu. Ne pas hésiter à rompre le jeûne devant des situations telles que l'hypoglycémie ou une hyperglycémie qui s'aggrave. S'hydrater suffisamment et prendre tous les traitements prescrits notamment ceux de l'hypertension artérielle. Toujours prendre au repas du shour un sucre d'absorption lente. Eviter les activités physiques intenses. Ne pas s'isoler et partager les repas avec leurs familles qu'ils jeûnent ou non. *Médecin interniste, chef de service de médecine interne. CHU Sétif. Auteur d'un ouvrage «Guide pratique de Diabétologie) Cours de FMC Diabète (Sétif, 2004-2010) Midi Libre : Le Ramadhan est un mois sacré pour la communauté musulmane, certaines personnes atteintes de diabète s'obstinent à jeûner. Peut-on cependant les suivre médicalement afin de ne pas les frustrer pour ce qui représente pour elles un sacerdoce ? Pr Rachid Malek : Vous avez tout à fait raison de parler de frustration. Tout est une question de bon sens et de gestion. Beaucoup de musulmans diabétiques ont malgré tout le désir de jeûner pendant le mois du Ramadhan, alors que leur état de santé les autoriserait à ne pas le faire. Le dilemme pour les médecins et les spécialistes musulmans est dans ce cas de savoir : si on peut permettre à un diabétique musulman de jeûner s'il le décide ; de déterminer s'il peut le faire sans risque ; et quelle aide lui apporter et de mesurer les conséquences avantageuses ou non du jeûne sur son état de santé. Je crois qu'il faut tout simplement bien expliquer aux patients diabétiques d'une part les enjeux du jeûne et les risques encourus et qui ne sont pas les mêmes chez tous les patients et d'autre s part les vertus de notre religion. Sourate 2 verset 183 : « le jeûne du Ramadhan est un des 5 piliers de l'Islam, cependant, quand le jeûne peut altérer de manière significative la santé du jeûneur ou quand la personne est malade, l'Islam l'exempte du jeûne» Sourate 2 verset 185 : « Allah cherche à vous faciliter l'accomplissement de la règle, il ne cherche pas à vous la rendre difficile » Par ailleurs il existe des paramètres scientifiques qui nous permettent d'étudier la possibilité du jeûne tout en évaluant le risque pour chaque patient pendant le Ramadhan ; ce sont : l'âge, le type et la durée du diabète, la présence ou non de complications chroniques du diabète, de maladies associées ; du type de traitement et surtout de la qualité de l'équilibre glycémique. Par ailleurs, nous disposons actuellement d'outil d'auto-surveillance glycémique (contrôle du taux de sucre à domicile) qui permet plus de sécurité. Je dirai enfin et afin de parer à cette frustration on conseille toujours avant le mois sacré des réunions organisées entre médecins, patients diabétiques et religieux avec des communications et un débat sur tous les aspects cités ci-dessus. Sinon chaque patient doit demander conseil à son médecin traitant. En cette période de grosses chaleurs, y a-t-il risque de déshydratation pour ces malades ? Même en l'absence de chaleur la déshydration est l'une des principales complications du jeûne chez les diabétiques. C'est la conséquence de la polyurie chez un diabétique en hyperglycémie et qui va conduire au coma diabétique. Elle est bien sûr aggravée par la chaleur, la diarrhée, l'utilisation de certains médicaments comme les diurétiques et l'exposition au soleil. Une attention particulière doit être accordée aux personnes âgées qui ne ressentent pas la soif, perdent leur autonomie et donc se déshydratent facilement. Quand faut-il absolument interdire le jeûne ? On peut considérer que le jeûne représente une contre-indication chez les patients suivants : Ce sont les patients dont le diabète est mal équilibré, ceux avec des antécédents d'hypoglycémies sévères et d'hypoglycémies non ressenties, ceux avec des antécédents de coma diabétique (coma acidocétosique ou hyperosmolaire), les patients en insuffisance rénale ou dialysés, les patients compliqués de rétinopathie, de cardiopathie, d'Accident vasculaire cérébral , la femme enceinte, la présence de complications cardio-vasculaires d'hypertension artérielle sévère ou mal contrôlée, les patients vivant seuls, ceux qui ont des affections associées au diabète et le sujet âgé et polymédiqué. Si on prend en considération toutes ces contre-indications, il restera moins d'un quart des patients candidats au jeûne. Peut-on autoriser un diabétique sous insuline à jeûner ? La réponse est non et oui, car nous aurons plusieurs situations à gérer. La première est celle du diabète de type 1 dont la carence en insuline est absolue et donc les besoins sont permanents voire plus importants au moment du Ramadhan compte tenu des écarts de régimes observés. La situation la plus fréquente est que les patients diminuent leurs nombre d'injections ou leur quantité d'insuline et ils seront automatiquement sous- dosés en insuline avec un risque d'hyperglycémie voire de coma diabétique. Si ces patients diabétiques gardent le même nombre d'injections d'insuline en réduisant les repas ils risquent l'hypoglycémie. De toutes les façons dès le moment où le patient reçoit plus de 2 injections d'insuline par 24 heures la situation se complique. Il restera un petit pourcentage de patients type 1 qui s'obstineront malgré toutes les explications à jeûner ou du moins de tenter de jeûner et c'est là que le médecin pourra intervenir après avoir écarter toutes les situations de contre-indications. L'apport dans ses situations des insulines analogues permettra une marge de sécurité ainsi qu'une flexibilité qu'on n'avait pas avec les insulines humaines classiques. Mais j'insiste sur le fait que le renforcement de l'auto-surveillance, du contact entre médecins et patients sont des conditions sine qua non. La seconde situation est les patients diabétiques de type 2 sous insuline. Je tiens à rappeler que les antidiabétiques oraux comme les insulino-sécréteurs peuvent entraîner également des hypoglycémies pendant le Ramadan et les mêmes règles doivent être observées vis-à-vis de cette complication (adaptation du traitement, maintien et renforcement des mesures hygiéno-diététiques et de l'auto-surveillance). En fait ce sont les patients sous non insulino-sécréteurs (ex-glucophage) qui ne présentent pratiquement pas de risque. Il restera un certain nombre de patients diabétiques de type 2 qui reçoivent un traitement mixte (metformine et une injection de basal le soir). Si le médecin traitant juge que son patient a toute la faculté de s'auto- surveiller, de maintenir ses régime dans les normes et qu'il n'a pas de contre-indication au jeûne, la possibilité du jeûne reste envisageable. Les enfants atteints du diabète de type 1, peuvent-il jeûner sans problèmes ? En fait la grande difficulté qu'on rencontre dans la pratique du jeûne est observée plutôt avec les adultes. Chez les enfants dont le diabète a commencé avant l'âge requis du Ramadhan le problème ne se pose pas du tout. Pour de nombreuses raisons dont le nombre d'injections reçues par jour et surtout la difficulté d'obtention d'un équilibre du diabète de type 1, il est plus raisonnable de déconseiller aux enfants de jeûner. Quels sont les signes qui doivent alerter un diabétique à rompre le jeûne ? Avant de vous répondre, je tiens à insister sur un point important qui est l'auto surveillance de la glycémie et qui est facilement réalisable à l'aide d'appareil qu'on appelle de lecteur de glycémie. Cette auto surveillance doit être plus renforcée pendant le Ramadan et ce pour la simple raison que les 2 complications sont l'hypo et l'hyperglycémie. Deux situations primordiales devant lesquelles le jeûne doit être impérativement interrompu : d'abord et avant tout la survenue d'hypoglycémie définie par un taux de sucre inférieur à 0,6 g/l. Pendant le Ramadan et chez les patients sous insuline ou insulino-sécréteurs et dont le taux de sucre est inférieur à 0.70 g/l en début ou fin de matinée, l'interruption du jeûne est plus sage. La deuxième situation préoccupante est l'hyperglycémie qui augmente progressivement et atteint des taux au-delà de 3 g/L ou l'apparition d'une acétonurie sur la bandelette urinaire. Evidemment la survenue d'une fatigue de malaise inhabituel ou tout signe secondaire au déséquilibre du diabète, situations bien connues des patients sont des prémices à la survenue de complications aiguës. Quelle conduite tenir devant un malaise (hypoglycémie)? C'est une bonne occasion pour rappeler aux patients qu'ils doivent toujours disposer de sucre pour le consommer rapidement en cas de sensation d'hypoglycémie. Un jus d'orange, un soda, de la confiture peuvent également être consommés en cas d'hypoglycémies. 2 règles majeures à observer par tous : toute manifestations neuropsychiatrique chez un diabétique (insulino-traité) doit être considérée comme une hypoglycémie jusqu'à preuve du contraire. Tout patient diabétique de type 1 doit disposer de glucagon injectable (glucagene) dans son domicile et le lieu du travail. Il doit recevoir cette injection intramusculaire dans la situation où il fait une hypoglycémie avec perte de connaissance. D'une façon générale, et pour les malades atteints de pathologie chroniques qui sont sous traitement, Y a-t-il des risques quant aux changements d'horaire pour la prise des médicaments ? Tout dépend de la maladie et des traitements reçus. On doit toujours tenir compte du début, du pic et de la fin d'action du produit pharmacologique. L'arrêt d'un traitement ou la réduction de la dose peut occasionner des conséquences graves. Le médecin traitant décidera de la substitution de la réduction ou de l'adaptation du traitement au cas par cas. Chez les patients diabétiques les principaux paramètres qui nous intéressent c'est le risque d'hyperglycémie qui aura 2 conséquences majeures : un état de déshydratation et l'aggravation de certaines complications chroniques comme la rétinopathie et l'atteinte rénale où on recommande des glycémies très proches de la normale. L'autre conséquence à court terme est l'hypoglycémie. N'oublions pas que certains patients souffrent d'hypertension artérielle dont le traitement ne doit en aucun cas être arrêté ou diminué. D'un point de vue général, quels conseils prodiguerez-vous aux diabétiques autorisés à jeûner ? Comme je l'ai formulé ci-dessus, la décision du jeûne doit être prise en commun accord entre le patient et son médecin. La règle d'or c'est conseiller, éduquer et informer. Pendant le Ramadhan un certain nombre de pratiques doivent être respectées : Nécessité d'une auto-surveillance grâce à des glycémies capillaires réalisées chez soi et adaptées au rythme du Ramadan. Essentiellement 2 heures après les 2 repas, en fin de matinée (ce qui correspondrait à la période du jeûne) et en fin d'après-midi et avant la rupture du jeûne. Ceci surtout pendant les premiers jours. Visite au médecin, traitement et adaptation du traitement s'il y a lieu. Ne pas hésiter à rompre le jeûne devant des situations telles que l'hypoglycémie ou une hyperglycémie qui s'aggrave. S'hydrater suffisamment et prendre tous les traitements prescrits notamment ceux de l'hypertension artérielle. Toujours prendre au repas du shour un sucre d'absorption lente. Eviter les activités physiques intenses. Ne pas s'isoler et partager les repas avec leurs familles qu'ils jeûnent ou non. *Médecin interniste, chef de service de médecine interne. CHU Sétif. Auteur d'un ouvrage «Guide pratique de Diabétologie) Cours de FMC Diabète (Sétif, 2004-2010)
