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Le système de soins en Algérie: 1962-2012 de l'étatisation à son éclatement *
Publié dans Le Quotidien d'Oran le 15 - 09 - 2012

L'histoire post-indépendance du système de soins, entendu comme l'ensemble des offres thérapeutiques instituées et reconnues par les pouvoirs publics, est marquée, durant ces cinquante ans, par des discontinuités mais aussi des invariants au cours de ces cinquante ans.
1ère partie
La compréhension fine de ces éléments sociosanitaires qui donnent sens au système de soins, ne peut pas s'opérer uniquement à partir des indicateurs de santé trop globaux qui ne permettent pas d'identifier précisément les enjeux socio- politiques du système du soin (espérance de vie, taux de mortalité, etc.). En effet, les dispositifs de soins sont d'abord une construction sociopolitique avant d'être uniquement médicaux ou techniques. L'éclairage proposé fait référence aux Sciences Sociales, en donnant la primauté aux enquêtes de terrain de longue durée menées dans les espaces sanitaires et les domiciles des familles depuis plus de vingt ans par le Groupe de recherche en anthropologie de la santé.
Nous tenterons d'articuler une double préoccupation : présenter les caractéristiques dominantes du système de soins, pour les quatre moments sociosanitaires identifiés durant ces cinquante ans, tout en décryptant les logiques sociales déployées par les acteurs de la santé (pouvoirs publics, les professionnels de la santé et les patients). Il est en effet essentiel, si on veut comprendre de l'intérieur le fonctionnement du système de soins, de redonner la parole aux gens, de mettre en exergue et d'objectiver leurs expériences de soins.
Nous nous appuyons plus précisément sur les perspectives de la sociologie et de l'anthropologie de la santé (Augé, Herzlich, 1984). Elles indiquent la complexité de la maladie, de la santé et du soin qui ne relèvent pas uniquement de la biomédecine, mais aussi des interactions quotidiennes entre différents acteurs sociaux, qui font, au sens de Simmel, la société. La maladie est à la fois biologique, individuelle et sociale. Elle ne nous appartient pas totalement dans la mesure où elle est réinterprétée, analysée et prise en prise en charge par une multiplicité d'acteurs sociaux, particulièrement la maladie chronique. Le soin est aussi une notion qui a une double signification. Les Anglais évoquent les termes de cure qui indique faire le soin (acte curatif, pratique et technique) et le care qui signifie prendre soin, c'est-à-dire nouer une interaction de proximité avec la personne malade. La notion de care est essentielle pour relever le soutien affectif, cognitif et relationnel, invisible et peu reconnu, assuré quotidiennement par les proches parents du malade chronique. A contrario, la santé ne se restreint pas à une opposition à la maladie. Elle est au contraire un fait social total, au sens de Marcel Mauss. Elle concerne toute notre vie sociale. Etre en chômage, c'est nécessairement être en mauvaise santé. Les questions de santé publique sont donc transversales à l'ensemble des champs sociaux (éducation, travail, alimentation, hygiène, environnement, etc.). Il est enfin peu rigoureux d'évoquer la présence d'un secteur public de santé qui suppose trois conditions sociopolitiques essentielles introuvables dans nos différents terrains d'enquête. La première condition est l'absence d'usagers impliquant leur participation au mode de fonctionnement du système de soins. Nous sommes plus en présence de patients privilégiés et anonymes. La deuxième force d'un secteur dit public de santé est l'existence de règles de jeu claires et explicites entre l'Etat et les véritables représentants de la population locale, permettant de construire la régionalisation sanitaire essentielle dans la compréhension, la maîtrise et la résolution efficiente des questions sociosanitaires. Enfin, un secteur public de santé est indissociable de contre-pouvoirs autonomes et reconnus par la population. Il nous parait donc plus juste de faire référence à la prégnance d'un système étatique administré des soins.
Il est possible d'identifier quatre moments sociosanitaires durant ces cinquante ans. Une remarque préalable s'impose : le système de soins algérien va se constituer véritablement durant la décennie 70. Antérieurement il s'agissait, pour reprendre Jean-Paul Grangaud (2012), de «réactiver les structures de soins laissées en place par la colonisation largement dégradées par la guerre et désertées par le personnel de santé, majoritairement d'origine française». La décennie 60 est surtout dominée par une logique de remise en ordre d'un existant fragile et chaotique. Quelques chiffres qui montrent bien l'ampleur de cette pénurie : en 1966, le ministère de la santé indiquait que le nombre de médecins était de 1378 dont 364 algériens et 4834 agents paramédicaux pour une population de 9 millions d'habitants. La mesure la plus significative durant cette période est le décret de 1969, rendant les vaccinations obligatoires et gratuites.
1/PREMIER MOMENT SANITAIRE (1972-1979): APPROPRIATION ETATIQUE DES SOINS DE SANTE PRIMAIRE.
Durant cette période, les soins de santé primaire recouvrent une dimension politique. Ils sont en effet indissociables des transformations économiques et sociales menées par l'Etat qui va façonner la société algérienne dans une logique volontariste et uniforme. Il s'agissait moins de s'interroger collectivement sur la conception du système de soins, que de se conformer aux trois principales orientations tracées par le pouvoir politique, à savoir dès 1973, la «gratuité» des soins, la massification de la profession médicale (1000 médecin par an) et la primauté donnée aux soins de santé primaire, reproduisant en partie les recommandations de la conférence d'Alma Ata, tenue en 1978, sous l'égide de l'OMS. Cette politique des soins s'est appuyée sur la sectorisation permettant d'accéder à un encadrement sociosanitaire de la population locale d'un quartier donné. Elle était en adéquation avec la vision pasteurienne. Par la médiation de la vaccination obligatoire et gratuite, il était important de prévenir rapidement les maladies transmissibles prévalentes: diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, paludisme, etc. La figure emblématique était celle du médecin militant, au service d'un projet étatique, participant activement aux campagnes sanitaires pour éradiquer le mal. Ces catégories d'acteurs (pouvoirs publics et professionnels de la santé) vont profondément enraciner la médicalisation dans la société. Elle leur semblait une dimension essentielle pour tenter de la transformer. Mais ces moments d'enchantement et d'enthousiasme avaient aussi leur contrepartie : une profession médicale fonctionnarisée, interdisant aux médecins de se constituer comme un groupe professionnel autonome (Freidson, 1984). Missionnaires, au service d'une modernisation forcée de la société, administrée par un Etat autoritaire, les professionnels de la santé ne pouvaient agir que dans une logique d'intégration, effaçant toute possibilité de négociation des règles du jeu du champ médical, imposées par le haut. Plus essentiellement, la société était davantage appréhendée comme une cruche vide qu'il suffisait de remplir de connaissances et d'attitudes pour aboutir au changement souhaité. Les praticiens du développement ont simplement oublié, pour reprendre De Sardan (1990), que les «gens n'agissent pas comme on s'attend à ce qu'ils le fassent parce que les attentes qu'on a à leur égard sont fausses».
Soyons plus précis : La médicalisation déployée par les pouvoirs publics, a davantage mis l'accent sur le dénombrement que sur le processus à l'œuvre dans les structures de soins. La visibilité politique a pris le pas sur le fonctionnement quotidien des espaces sociosanitaires. La «gratuité» des soins n'avait pas le même sens chez les différentes catégories d'acteurs de la santé. Pour certains patients, l'attente trop longue, l'indifférence sociale de certains professionnels de la santé, l'absence de toute écoute, représentaient des éléments relativisant la «gratuité» des soins. Un témoignage parmi d'autres : «Les soins sans payer, c'est bien, mais à condition qu'ils soient de bonne qualité: le médecin vous écoute, prend son temps avec la malade». Pour certains professionnels de la santé, l'instauration de la «gratuité» des soins aurait contribué à la dévalorisation de leur statut. Un médecin disait: «la blouse blanche a perdu de sa valeur avec la gratuité» (Mebtoul, 1994). La décennie 70 a produit des représentations collectives focalisées sur cette utopie du changement volontariste et populiste, mais souvent au prix d'une occultation de la réalité sociosanitaire au quotidien, c'est-à-dire la prise en compte de la pluralité des logiques sociales des personnes dans la société. Le déni de la réalité sociosantaire va représenter une constante forte du système de soins durant ces cinquante ans. Le nouveau pouvoir politique, tout en poursuivant l'extension de l'offre de soins, va plutôt mettre l'accent sur la dimension technique des soins, privilégiant la construction bâclée, aveugle et sans âme des hôpitaux régionaux.
2/DEUXIEME MOMENT SOCIOSANITAIRE (1980-1986) : UNE TECHNICISATION AVEUGLE DES SOINS.
L'accroissement des revenus pétroliers va permettre de produire un nouveau slogan : «Pour une vie meilleure». Les pouvoirs publics s'orientent de façon aveugle vers l'extension de l'offre de soins, sans aucune étude préalable, construisant 40 hôpitaux dans des régions qui ne disposaient pas de personnel de santé qualifié, sans aucune connaissance et reconnaissance du territoire local de la santé (types de maladies, les conditions de vie des gens, les compétences disponibles, l'état du transport, etc.), sans discussion et débat avec les acteurs de la région. Les responsables sanitaires ont opté de façon autoritaire pour une logique de consommation excessive des équipements techniques au détriment d'une logique d'action sociosanitaire raisonnée et consensuelle, s'appuyant sur les attentes de la population locale. Celle-ci a été toujours perçue faussement dans une dimension strictement instrumentale, réduite à formuler des «besoins» à un Etat qui devait en principe assurer son «bonheur», mais sans elle. Trente ans après, la majorité de la population est toujours dans l'errance thérapeutique, contrainte de déserter des hôpitaux régionaux sans spécialistes, pour s'orienter de façon massive vers les CHU ou le secteur privé des soins. L'offre de soins, aussi importante, soit-elle, n'a jamais été conçue dans une logique d'équilibre entre les différentes régions, pêchant en outre par le flou organisationnel caractérisé notamment par l'éclatement et la multiplicité des pouvoirs dans l'espace de soins. On peut donc relever une forte inégalité territoriale : 80% des spécialistes exercent dans les régions d'Alger, de Constantine et d'Oran. Dans dix wilayas disposant d'un CHU, on est en présence d'un 1 spécialiste pour 1300 habitants ; dans 38 wilayas sans CHU, il y a un spécialiste pour 5400 habitants (Grangaud, 2010), Nos enquêtes qualitatives menées à Tamanrasset et à Aïn-Salah, auprès des familles (Mebtoul, eds., 2009 et 2010), indiquent l'ampleur de la mobilité des patients confrontés quotidiennement à l'incertitude médicale, à la pénurie de spécialistes, au déclassement socioprofessionnel des médecins généralistes. Ils sont contraints de multiplier les recours thérapeutiques, en opérant de longs déplacements coûteux dans d'autres villes pour tenter de se soigner, privilégiant les spécialistes privés. C'est une autre source d'inégalité dont on ne perçoit pas suffisamment l'ampleur : plus de 40% des dépenses de santé sont supportées par les ménages, alors qu'elles avoisinent les 9% dans les pays de l'OCDE (Rapport de l'Institut de prospective économique du monde méditerranéen, 2012).
Si le champ médical algérien a été renforcé quantitativement durant cette période, il a produit à la marge le statut de médecin généraliste au profit de celui du spécialiste, faisant fi de l'importance économique et sociologique du praticien référent ou de famille, le seul à pouvoir assurer l'orientation des patients, étant en première ligne. Une enquête ethnographique réalisée à Oran, en partant des plaques des médecins libéraux installés au centre ville, indique de façon dominante que le médecin généraliste privé est attaché à un système de référence centré sur la pathologie en soi, n'hésitant pas à inscrire sur la plaque qu'il est spécialiste de l'enfant, ou de telle ou telle pathologie. Ceci est en grande partie lié, nous semble t-il, à une formation médicale qui a très peu mis l'accent sur une médecine centrée sur la personne malade (prendre soin). «La rencontre manquée entre un modèle médical et une réalité sociale particulière» (Chiffoleau, 1997), indique à contrario que les attentes et les logiques des patients font avant tout référence à la dimension relationnelle des soins (accueil, besoin de clarification du mal, prise en compte de leur savoir d'expérience, etc.). L'importation massive de la technologie médicale, va davantage contribuer à la survalorisation sociale du spécialiste. On assiste, durant cette période au renforcement de la figure dominante représentée par le médecin technicien spécialiste d'un seul organe, reléguant le praticien généraliste, comme une figure résiduelle. Il n'est pas étonnant que l'année 1986 (décret 86-25) consacre la rupture institutionnelle entre les CHU et les secteurs sanitaires. L'un de ses effets pervers est de renforcer la bipolarisation entre les spécialistes et les médecins généralistes, au bénéfice des premiers. Le territoire hospitalier va être politiquement reconnu comme un acteur institutionnel autonome devant en principe investir la «belle maladie», selon l'expression de Herzlich (1973).
La technicisation des soins a été aussi accentuée par les dérives du statut général du travailleur. L'excès de centralisation dans la production des statuts et des qualifications des professionnels de la santé va conduire par la médiation d'un coup de force administratif, à gommer le métier d'infirmier ou d'infirmière, ancré pourtant dans l'histoire de la société algérienne et dans l'espace sanitaire. Les pouvoirs publics procèdent au fractionnement et à la technicisation des agents paramédicaux dénommés agents techniques de la santé, techniciens de la santé et techniciens supérieurs de la santé. Même si depuis quelques années, les responsables sanitaires ont considéré qu'il est important de reconduire le métier d'infirmier.
Une autre caractéristique récurrente du système de soins algérien est sa dépendance des ressources financières. Axé principalement sur la distribution des soins curatifs, et beaucoup moins sur les questions de santé publique, dont l'enjeu sociopolitique majeur, est, nous semble t-il, la reconnaissance politique de la citoyenneté (participation et implication active de la population), le système de soins étatique n'a plus les moyens financiers de se reproduire à l'identique face à la chute du prix de pétrole redescendu à 10 dollars le baril en 1986. La contrainte financière et la paix sociale sont deux éléments importants qui conduisent les pouvoirs publics à favoriser explicitement un accroissement rapide et brutal du secteur privé des soins.
A suivre
*Cet article est en partie issu de la conférence donnée le 14 août 2012 à l'IDRH-Ecole de Management (Oran).
Sociologue, Unité de Recherche en Sciences Sociales et Santé (GRAS), Université d'Oran.


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