«Il est temps d'agir dans le cadre de la lutte intégrée contre les facteurs de risque des MNT»

Pr Mansour Brouri. Chef de service de médecine interne à l'EPH d'El Biar

Les maladies non transmissibles constituent un fardeau pour la santé publique. Que désigne-t-on par maladies non transmissibles ?
Ce sont les maladies non transmissibles (MNT), des maladies de longue durée, donc chroniques, résultant de facteurs étiologiques ou Facteurs de risque (FR) divers, dont la génétique, comme par exemple les antécédents familiaux, l'hypercholestérolémie familiale, le sexe, l'âge, la sédentarité et l'environnement, notamment le tabagisme.
Ces facteurs de risque sont associés de façons diverses : certains d'entre eux sont modifiables, donc susceptibles d'être réduits par des mesures de prévention, comme les mesures hygiéno-diététiques ou thérapeutiques, à l'exemple de l'hypertension, l'hypercholestérolémie, l'hyperglycémie, etc.
Les affections sont les Maladies cardio-vasculaires (MCV), comme les cardiopathies ischémiques ou coronaropathies, qui sont responsables d'infarctus du myocarde ou syndromes coronariens aigus, l'Accident vasculaire cérébral (AVC) et ischémique transitoire (AIT), l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et l'hypertension artérielle (HTA), comme facteur de risque et de maladie. Le diabète sucré de type 2, dit de la maturité, ou de l'adulte, de plus en plus fréquent chez l'adulte jeune et l'adolescent.
L'obésité, comme facteur de risque, mais également maladie à part entière, le cancer, quels que soient la localisation et le type, les Broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO), maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes, comme la bronchite chronique et la maladie asthmatique, les démences diverses, dont la maladie d'Alzheimer et d'autres maladies, nombreuses, comme l'arthrose, certains rhumatismes, qui ne peuvent pas répondre à un programme de prévention commun.
Ces MNT n'épargnent personne, elles sont responsables de 78% des décès en Algérie, soit 190 000 personnes par an, et de 71% de la totalité des décès annuels dans le monde. Plus de 85% des décès surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, soit plus de 32 millions de personnes sur un total de 41 millions. Ni vieux ni jeunes ne sont épargnés, plus de la moitié des décès surviennent chez les 30-69 ans. Leur coût socioéconomique représente et représentera un fardeau insupportable dans les années à venir pour les pays à revenu faible ou intermédiaire, comme le nôtre.
Quelle est la situation aujourd'hui dans notre pays ?
L'histoire de notre pays est faite de colonisations successives, de famines et d'épidémies, qui nous ont amenés, par des adaptations génétiques, à développer des gènes d'économie d'énergie, très utiles, voire indispensables pour les périodes de disette, à l'image de l'ours polaire, pour résister durant l'hibernation. Avant les années 70′, les Algériens mouraient de maladies infectieuses aggravées par les déficits nutritionnels, limitant gravement l'espérance de vie qui ne dépassait pas les 50 ans. Le travail manuel des femmes et des hommes et l'absence de transports mécaniques obligeaient à des efforts physiques réguliers.
Le surpoids et l'obésité étaient exceptionnels et ne s'observaient que chez quelques riches propriétaires terriens ou commerçants. Après les années 70′, l'amélioration des conditions de vie est significative, avec l'ouverture des souks El Fellah, les programmes anti-pénurie, les importations massives de bananes, de denrées alimentaires hypercaloriques, l'augmentation de la teneur en sucre des limonades par voie règlementaire pour augmenter la ration calorique de l'Algérien, la faillite des réformes agraires responsable de la très faible consommation de fruits et légumes.
Le développement des moyens de transport, publics et privés, avec souvent 3 à 4 voitures par famille, les distractions diverses, favorisant une sédentarité générale : télévision, jeux électroniques, internet, manque d'espaces dédiés à l'activité physique quelle qu'elle soit, aggravés par les cités-dortoirs, la politique du plein emploi anti-économique, responsable d'une inactivité au travail, d'une oisiveté défiant toutes les règles.
Toutes les conditions sont réunies pour favoriser l'installation des facteurs de risque, comme l'obésité, l'HTA, l'hyperglycémie chronique, les dyslipidémies associées à une consommation tabagique et éthylique sans limite et l'explosion brutale des MNT, qui vont devenir rapidement la première cause de morbi-mortalité et d'incapacité, avec plus de 14% de la population atteinte, soit un total de plus de 6 millions de personnes vers la fin des années 90′, au moment où l'OMS tirait la sonnette d'alarme. Les différentes enquêtes épidémiologiques menées alors nous ont montré l'ampleur du problème de la transition épidémiologique amorcée depuis déjà quelques années.
Les résultats de l'enquête nationale sur la mesure du poids des facteurs de risque des maladies non transmissibles illustrent parfaitement un état des lieux alarmant, avec des prévalences à deux chiffres ? Qu'en pensez-vous ?
Ce qui permet de bien regrouper ces MNT, ce sont surtout leurs facteurs de risque qui sont communs et nous offrent la possibilité et l'opportunité de pouvoir agir sur ceux qui sont modifiables, d'en réduire l'impact et, par voie de conséquence, l'incidence des maladies induites et de leurs complications.
En effet, cette «catastrophe à progression lente pour la santé publique», comme l'a surnommée l'OMS, peut être réduite par une action énergique conjointe contre l'ensemble des facteurs de risque communs et modifiables qui sont le tabagisme, auquel on impute plus de 7,2 millions de décès par an, chiffre qui devrait augmenter significativement dans les prochaines années, selon l'OMS.
La prévalence du tabagisme en Algérie est estimée à 16 – 21%, elle est importante, surtout chez les plus jeunes et diminue significativement après l'âge de 40 ans. La sédentarité serait responsable de plus de 2 millions de décès par an, dont la prévalence est estimée à 32% en Algérie, touchant plus les femmes (40 – 50%) que les hommes (20 – 30%). Elle augmente avec l'âge, de 39,6%, entre 25 – 44 ans, à 57% après 45 ans (4,5).
Pour le surpoids et l'obésité, plus d'un Algérien sur trois est en surpoids. La prévalence de l'obésité en Algérie serait de 20 à 27% sur la base d'un BMI 30%. L'obésité abdominale est estimée à 33 – 36%, si l'on recourt à la classification ATP III, et à 58%, selon la classification de la Fédération internationale du diabète (IDF). Nous avons attendu avec beaucoup d'inquiétude ces résultats qui confirment nos prévisions.
On leur impute un total des décès supérieur à 7 millions par an dans le monde. Le surpoids et l'obésité multiplient par 20 le risque de développer un diabète et accentuent négativement la baisse de la productivité. Quant à l'hypertension artérielle, elle serait responsable de plus de 7 millions de décès par an dans le monde. Le nombre d'hypertendus dans le monde est estimé à 972 millions.
Ce chiffre devrait croître de plus de 60% et atteindre 1,5 milliard en 2025, selon l'OMS. Sur les 972 millions, 639 millions vivent dans les pays en développement. Sa prévalence en Algérie se situerait autour de 26 à 36% de la population actuelle, soit près de 7 millions de personnes. Les problèmes que pose l'HTA sont nombreux, comme on peut le voir à travers ces chiffres de J. Blacher : sur 14,4 millions d'hypertendus en France, 6,8 millions ne sont pas traités, 2,3 millions sont traités, mais non contrôlés.
En Algérie, seulement 23% des hypertendus traités seraient contrôlés, selon l'étude PACT menée en Algérie en 2007. La consommation excessive de sel/sodium serait responsable de plus de 4 millions de décès par an. La consommation moyenne de sel de l'Algérien se situe autour de 11 g par/jour, alors qu'elle ne devrait pas dépasser 6 g/j. S'agissant de la consommation de sucre, la ration alimentaire calorique de l'Algérien est estimée à 3325 cal/j, pour une norme de 2400 cal/j. L'Algérien est le 5e plus grand consommateur de sucre au monde, avec une consommation de 40 kg par an, contre une norme de 10 kg autorisée.
Le sucre représente 76% de la ration calorique alimentaire de l'Algérien, alors qu'elle ne devrait pas dépasser 10% des apports énergétiques totaux. Beaucoup d'économies pourraient être faites par une action énergique sur notre consommation de sucre, car nous consommons une moyenne annuelle de plus de 4 milliards de litres de boissons, dont la plupart contiennent 160 g de sucre, soit 12 morceaux de sucre par litre ; à ces boissons sucrées, il faut bien sûr ajouter tous les autres produits sucrés (pâtisseries, gâteaux…).
Pour la consommation d'alcool, l'Algérien, avouant difficilement sa consommation réelle d'alcool, il est difficile de la chiffrer. Cette consommation ne peut être appréciée qu'à travers les quantités importées et produites localement. La quantité consommée en 2017 est de 270 millions de litres d'alcool. Elle serait en moyenne de 1 litre d'alcool pur par habitant ; ce que l'on peut dire, c'est que ceux qui boivent en général boivent beaucoup et que les quantités produites et importées sont importantes, avec une moyenne, chez les buveurs de 11 litres, selon l'OMS. Elle est de 3,9 litres chez le buveur saoudien, de 9 litres chez l'Irakien et de 15 litres chez le Jordanien.
Les maladies non transmissibles sont principalement les premières causes des décès. Quel est leur poids en Algérie ?
Au total, le nombre de décès par MNT serait de 190 000 par an en Algérie, la majorité de ces décès surviennent chez des adultes jeunes, 144 000 décès prématurés par an, soit 72 500 hommes et 71 400 femmes. On estime que ces décès surviennent en moyenne 10 ans avant l'âge moyen des décès qui surviennent dans les pays développés, ce qui va alourdir encore plus le fardeau, car aux coûts directs de prise en charge et aux coûts indirects classiques, il faudra ajouter l'apport au développement, dont nous priveront les pertes d'hommes et de femmes en âge de travailler.
Les maladies cardio-vasculaires (IDM, AVC, AOMI) sont responsables de 36% des décès en Algérie. Nous pouvons estimer le nombre d'IDM autour de 220 cas/jour, soit 80 000 cas par an, pour 42 millions d'habitants, suivi des 3000 décès imputables aux cancers, soit 14% du taux de mortalité, ce qui est considéré comme la seconde cause de mortalité en Algérie. L'incidence du cancer, tous types confondus, ne cesse de croître.
On estime qu'elle va passer de 46 000, en 2018, à plus de 60 000 cas en 2025 en Algérie, c'est-à-dire près de 20 000 cas en plus en à peine 7 ans . Combien cela va-t-il nous coûter en vies humaines perdues, en dépenses de santé, en handicaps, en qualité de vie détériorée et en années de travail perdues ? Surtout que ce sont, le plus souvent, des adultes jeunes qui sont touchés. Le cancer affecte plus de 480 000 personnes en Algérie, auxquelles il faut ajouter autour de 50 000 nouveaux cas par an.
Il y aussi les maladies respiratoires chroniques, qui tueraient plus de 4 millions de personnes par an dans le monde. L'OMS estime à plus de 65 millions le nombre de personnes souffrant de BPCO dans le monde. Sa prévalence varie de 7,5% à 10%, peu importante avant 40 ans, avec 3%, elle atteint 9 à 10% après 60 ans. Ce chiffre devrait augmenter de 30% au cours de la prochaine décennie, avec le vieillissement de la population.
La prévalence des BPCO en Algérie est estimée à 4,9%, chez les plus de 21 ans, et à plus de 9%, après 40 ans, soit près de 180 000 patients, selon certaines études. Enfin, le diabète serait responsable de 2 millions de décès par an dans le monde. Le taux de mortalité en Algérie est estimée à 7% de l'ensemble des décès, en troisième position après le cancer.
Justement, la prévalence du diabète a franchi le cap des 15% selon les résultats de l'étude nationale présentée par le ministère de la Santé. Comment expliquez-vous cela ?
Selon l'IDF, le nombre de diabétiques dans le monde est passé de 108 millions, en 1980, à 425 millions (Atlas de l'IDF 2017). L'OMS prévoit 622 millions de diabétiques d'ici 2040. On estime qu'une personne meurt du diabète toutes les 6 secondes dans le monde. La prévalence mondiale est passée, chez les plus de 18 ans, de 4,7% en 1980 à 8,5% en 2004, selon l'OMS.
En Algérie, nous disposons d'un certain nombre de données fournies par quelques enquêtes portant sur trois périodes successives, à savoir 1987, avec l'enquête menée à Sétif par le Pr Malek, où on a retrouvé une prévalence de 8,2%, suivie de l'étude Step OMS, portant sur 4136 sujets âgés de 25 à 64 ans, en 2004, avec une prévalence de 9,8%, et l'étude Tahina, portant sur 4818 sujets de 35 à 70 ans, qui donne une prévalence de 12,7%. En 2017, l'enquête Step-OMS, menée cette fois à travers toutes les willayas du pays, retrouve une prévalence de 14,9%.
Ainsi, nous sommes passés de 8 à 15% en moins de 20 ans. La situation a réellement de quoi nous préoccuper. Cette augmentation s'explique par tous les facteurs sus-cités, notamment la sédentarité, le surpoids, l'obésité et le changement de comportement.
Quel est l'impact socioéconomique de ces facteurs de risque ?
La croissance rapide de la prévalence et de l'incidence des MNT entraînera des dépenses insupportables pour les pays en développement et ceux à bas revenu. Ainsi, à titre d'exemple, on a estimé que le revenu national de la Chine a été amputé de 558 milliards de dollars au cours de la première décennie de ce siècle, suite aux décès prématurés par MCV et diabète.
Il faut savoir que seulement pour la sédentarité, l'OMS estime que l'ensemble des ces comorbidités coûtent au monde 67,5 milliards de dollars en dépenses de santé et en pertes économiques. Ainsi, à la lumière de l'ensemble de ces données, l'activité physique doit être considérée par les décideurs politiques comme l'un des meilleurs investissements pouvant permettre d'importantes économies. Pour l'obésité, les coûts indirects, comme ceux en rapport avec l'inaptitude au travail, sont difficiles évaluer.
Aux Etats-Unis, on estime le coût de l'obésité et des maladies associées à 238 milliards de dollars ; en Allemagne, le coût de son traitement représenterait 8% des dépenses de santé, et au Canada, le coût direct attribuable à l'obésité a été de 1,8 milliard de dollars en 1997. Enfin, en 1992, les autorités de santé françaises estimaient le coût de l'obésité à près de 1,8 million d'euros. L'OMS estime que l'arrêt du tabagisme, associé à l'élimination de l'obésité, permettraient une réduction de 70% des maladies cardio-vasculaires responsables de 1 million de décès aux USA.
En incluant le bénéfice sur la réduction du cancer, les économies seraient encore plus importantes. Pour ce qui est du coût global du diabète dans le monde, il est estimé à 1310 milliards de dollars, soit 1,8% du PIB mondial, dont plus du tiers (34,7%) correspond à des coûts indirects. Tout semble indiquer que le coût économique global est énorme pour les pays en développement. D'après les projections, les dépenses de soins pour le diabète atteindront les 950 milliards de dollars, soit une augmentation de 7% d'ici 2045.
En Algérie, nous ne disposons que des coûts de traitement que nous fournit la Caisse nationale d'assurance sociale (CNAS). Ainsi, pour 1 500 000 de diabétiques traités, le coût total du traitement par insuline seule ou associée aux antidiabétiques oraux (ADO) est de 30 milliards de dinars. Le coût total des ADO est de 8 milliards de dinars.
Enfin, le coût des bandelettes, pour 8 515 863 boîtes consommées en un an, est de 13 513 990 995 dinars, soit un total estimé à près de 52 milliards de dinars. Ce coût n'inclut pas les examens complémentaires réguliers, les traitements des facteurs de risque associés, les coûts des consultations, d'hospitalisation, des complications aiguës et chroniques et l'ensemble des coûts indirects.
Comment peut-on réduire la charge de morbi-mortalité des maladies non transmissibles ?
Il est temps que les pouvoirs publics prennent conscience de la gravité de la situation et engagent tous les moyens pour la mise en œuvre du Plan stratégique national multisectoriel de lutte intégrée contre les facteurs de risque. Nous en avons les moyens matériels et humains. Le programme est finalisé depuis 2015.
Contrairement aux pays développés qui, eux, sauront faire face par des programmes de prévention structurés et efficients, comme en Finlande et dans les pays nordiques, qui ont réussi, en quelques décennies, à réduire l'incidence de l'ensemble des MNT par l'introduction de thérapeutiques innovantes, coûteuses, mais accessibles à un grand nombre de malades, permettant une amélioration significative de la survie et de la qualité de vie des patients. Mais la démarche du tout-curatif a ses limites.
Elle n'a aucun impact sur l'incidence de ces maladies, qui ne cesse d'augmenter, elle exige des moyens techniques de plus en plus coûteux, très lourds à supporter pour des pays comme le nôtre, et également un personnel qualifié à former en grand nombre et à répartir à travers le pays.
La lutte intégrée reste le meilleur moyen pour lutter contre les facteurs de risque. Nous savons que l'intervention médicamenteuse peut permettre d'éviter près de 80% de l'ensemble des cas de maladies cardio-neuro-vasculaires et de diabète Mais nous savons aussi que les stratégies de prévention ne doivent pas reposer uniquement sur les traitements pharmacologiques, surtout que nous disposons de programmes beaucoup moins coûteux et efficients qui peuvent prévenir l'installation et la progression des FR, des MNT (BPCO-MCNV, diabète et cancer) par l'arrêt du tabac, la prévention de l'obésité, de la sédentarité et une alimentation saine qui ont démontré leur efficacité sur la réduction du nombre de nouveaux cas au sein de la population générale.
Le grand défi pour nous était de savoir comment passer d'un système de surveillance épidémiologique établi pour les maladies transmissibles à un système permettant une gestion plus efficace des facteurs de risque et des MNT.
Quelles sont les meilleures mesures à mettre en œuvre pour réduire les facteurs de risque des MNT ?
Consciente des enjeux, l'Algérie s'est inscrite dans le programme de lutte intégrée, proposé par l'OMS. Comme nous pouvons le voir, le dispositif règlementaire est excellent, il est en mesure de prendre en charge tous les aspects de la lutte contre les facteurs de risque, leur dépistage, leur prise en charge et la prévention primaire de masse une fois le Plan stratégique national multisectoriel de lutte intégrée contre les facteurs de risque des MNT finalisé.
Il inclut également la prise en charge optimale des MNT (diabète, maladies cardio-vasculaires, cancer, BPCO) avec la participation pleine et entière des différents comités de spécialités chargés de réactualiser les recommandations à mettre en place pour une bonne prise en charge de l'ensemble de ces maladies chroniques et de leurs complications. Elle s'inscrit dans une stratégie de lutte contre le tabagisme, promouvoir une alimentation saine par la réduction du sucre, du sel et du gras, promouvoir l'activité physique, la pratique du sport et la mobilité active.
Charger les comités d'élaborer un programme de formation standardisé destiné à l'ensemble des praticiens du territoire national, public et privé, obligatoire, pour la mise en œuvre du Programme national de lutte contre les facteurs de risque et la prise en charge des MNT et de leurs complications, chacun à son niveau d'exercice. Comme il est important de mettre en place un programme qui doit s'adresser aux médecins des UDS (médecins de l'hygiène scolaire) afin de sensibiliser les écoliers, les collégiens et les lycéens à la pratique de l'activité physique, la lutte anti-tabac, contre la toxicomanie, la consommation d'alcool et la promotion d'une alimentation saine.
Leur prévention est possible et efficace par la lutte contre les principaux facteurs de risque, en ciblant prioritairement ceux à très fort impact sur la mortalité, selon les moyens disponibles par des interventions les plus rentables et les plus faciles à réaliser, on peut sauver le maximum de vies en dépensant très peu.
Notre gouvernement s'est engagé à réduire d'un tiers, d'ici 2030, le taux de mortalité prématurée due à ces MNT par leur prévention et leur prise en charge. Faisons en sorte que ces objectifs soient atteints avec la participation de tous et que ce programme de lutte intégrée contre les FR serve de base au Plan cancer et à tous les plans nationaux stratégiques de lutte contre le diabète, les maladies cardio-neuro-vasculaires et les BPCO .