Une première vérité saute aux yeux : la somme allouée pour soigner une population dépend directement de sa richesse nationale. La dépense globale de santé (DGS) de l'Algérie est ainsi de 380 dollars/an/hab, celle des pays de l'OCDE est en moyenne dix fois supérieure, soit entre 3000 et 4000 dollars ! Dans un système mutualisé, tout l'argent est placé dans une seule caisse nationale d'assurance maladie, laquelle a pour mission de payer toutes les activités de santé dans un cadre négocié entre les trois partenaires : assurance, secteur privé, secteur public, dans le cadre d'un plan stratégique de santé, élaboré par l'Etat, destiné à satisfaire les besoins de santé de tous, dans un cadre de solidarité et d'équité. Une évaluation périodique est effectuée pour vérifier, dans la transparence, que ce qui est payé répond bien aux objectifs nationaux de santé. La part qui revient au secteur libéral s'établit sur la base d'une tarification des actes régulièrement mise à jour et par la mise en place d'un système de contrôle de la pertinence des actes (normes opposables) pour éviter les abus de prescription qui mènent à l'inflation ruineuse des actes de soins. Dans un système incomplètement ou pas du tout mutualisé vont coexister plusieurs sources de financement (synonymes souvent de différents niveaux de protection en fonction du prix des assurances sur le marché), ce qui rend le contrôle de la dépense difficile et obère le principe de solidarité nationale. La protection sanitaire va dépendre du niveau de revenus de chacun et de sa capacité à acheter des soins et de s'offrir les moyens de protéger la santé de sa famille. Ainsi, à travers l'analyse de la dépense globale de santé, on peut savoir, de manière précise, le modèle de système sanitaire adopté par un pays : ce n'est pas tant le montant de la DGS qui importe, mais plus sa structure, qui est illustrative. Par exemple, l'analyse de la DGS des USA, qui consacrent plus de 16% de leur PIB à la santé, montre que ce sont les usagers à travers leur propre bourse ou par le biais d'assurances volontaires qui financent en majorité cette dépense. Ce sont donc les riches qui payent et profitent des avancées de la médecine US. Dans les autres pays de l'OCDE, la structure de la DGS se répartit entre Trésor public (à travers l'impôt) et assurance obligatoire pour plus de 80%, la bourse des ménages n'intervenant que pour moins de 20% de la DGS. L'assurance maladie universelle permet, dans ce système, une offre de soins plus équitable et une plus grande justice d'accès aux soins. Plus près de nous, au Maroc, la DGS est financée à hauteur de 60% par les ménages, 30% seulement de la population marocaine disposent d'une assurance maladie. La Tunisie, après avoir adopté un système mutualisé, s'oriente de plus en plus vers le secteur libéral, puisque 40% de la DGS est désormais à la charge des ménages. C'est également ce qui se passe, aujourd'hui, en Algérie où coexistent une Caisse de sécurité sociale (CNAS) censée payer les frais de santé de ses assurés, une caisse dédiée aux commerçants et professions libérales (Casnos), une caisse militaire, un système de prise en charge des soins à l'étranger, un système de prise en charge des démunis pour les maladies chroniques financé par le ministère de la Solidarité nationale et, enfin, un financement direct par la bourse des ménages, c'est à dire la poche des usagers. Cet émiettement des sources de financement de la DGS rend difficile le contrôle de la pertinence de ses dépenses et favorise l'inégalité dans l'accès aux soins. L'opacité de la gestion, inhérente à cet émiettement, entraîne inévitablement l'émergence de lobbies qui vont tenter, par différents moyens, de s'approprier la plus grosse part du magot : dans le secteur public en s'organisant en puissants réseaux d'influence auprès de décideurs et dans le secteur libéral en multipliant l'offre qui va peu à peu se substituer aux carences du secteur public ! Voilà pourquoi la part des ménages qui financent presque exclusivement le secteur privé augmente d'année en année et pourquoi 20% de la même DGS va dans les poches de l'industrie pharmaceutique (la part du médicament dans la DGS nationale est de 80 dollars/hab/an). L'addition des 40% de la DGS provenant de la bourse des ménages et des 20% de ce qui va aux médicaments (à 70% importés) représente 60% de la DGS ! Il ne reste plus que 40% et des poussières de la DGS pour financer tout le secteur public de la santé dont 250 hôpitaux et 13 CHU ! Ceci explique, bien mieux que les anecdotes conjoncturelles étalées dans la presse, la nature du conflit qui monte en puissance, chaque année, entre le secteur public, qui s'appauvrit au profit d'un secteur privé de plus en plus entreprenant et prospère. Ce conflit doit trouver son issue dans les plus brefs délais, sur des bases objectives et négociées pour éviter le naufrage du système dans son ensemble. Alors que faire ? A mon avis, les mesures urgentes qui s'imposent sont les suivantes : - 1/ Etablir un programme national de santé pertinent et réaliste, sur les court, moyen et long termes, en fixant clairement les priorités et les objectifs à atteindre. - 2/ Unifier le financement du système de santé par la création d'une Caisse nationale d'assurance maladie à laquelle participeront le Trésor public, les CNAS, les Casnos, autres assurances et dont le rôle sera de financer le programme national de santé. - 3/ Unifier le système de soins en établissant une tarification des actes médicaux juste et équitable, régulièrement négociée avec les représentants des professionnels de santé des secteurs public et privé et valable pour tous, avec pour objectifs d'appliquer les principes de service public aux deux secteurs et faire baisser la part des ménages dans la DGS en dessous de 15%. - 4/ Mettre en place des comités d'experts pour valider les actes de diagnostic et de traitement pertinents et imposer des règles de bonne pratique et des normes opposables, en relation avec les priorités du programme national de santé. - 5/ Sur la base de ce qui précède, mettre en place un système d'allocation des ressources pertinent, transparent et équitable qui finance des programmes et non des structures et qui replace l'usager au centre des préoccupations de la politique de santé. - 6/ Instituer les comptes nationaux de la santé afin d'évaluer objectivement la pertinence des dépenses par rapport aux objectifs fixés, d'établir des contrôles a posteriori du fonctionnement de la Caisse nationale d'assurance maladie et de son système d'allocation des ressources. En attendant, il est urgent d'effectuer une évaluation objective du fonctionnement des secteurs public et privé et des relations qui se sont tissées, bon gré mal gré, entre eux. Car se contenter de faire le procès de tel ou tel secteur et de mettre en accusation le secteur privé dans sa globalité sous prétexte de telle ou telle dérive est absurde et contre-productif. Le secteur public va mal et appelle à des réformes structurelles qui permettraient à ses élites de construire un système à la hauteur des attentes du pays. Quant au secteur privé, il est presque un «enfant illégitime» des politiques nationales de santé, il est né à la fin des années 1980, au moment où la crise financière ne permettait plus à l'Etat d'employer tous les médecins formés par l'université et de prendre en charge tous les malades. Il s'est davantage développé pendant la guerre civile dont les effets se sont conjugués à ceux du plan de restructuration économique imposé par le FMI pour faire s'écrouler le secteur public. L'Etat, débordé, a laissé faire, le système, pour survivre, a vécu sur la bourse des ménages, ce qui a conduit à la situation actuelle. Aujourd'hui, la situation a changé : le secteur privé s'est développé, il s'impose comme un partenaire incontournable du secteur public et, dans bien des cas, il comble le vide laissé par le recul de ce dernier. La question actuelle est de savoir comment intégrer le secteur privé dans un programme national de santé, non comme un concurrent ou un adversaire du secteur public, mais comme son complément naturel. A cette question se greffe tout aussi naturellement celle de son financement : qui doit payer les services générés par le secteur privé et à quelle hauteur ? Avant de répondre à cette question, disons d'emblée et avec force que non, les médecins ne sont pas des commerçants et ne doivent pas le devenir. La relation entre médecin et malade doit s'établir sur une base de respect et de confiance et non pas seulement sur des arguments sonnants et trébuchants. Céline, qui était médecin et écrivain, exprime bien ce malaise quand il écrit : «Quand je réclame mes honoraires à un riche, je passe pour un larbin, quand je les réclame à un pauvre, je passe pour un voleur.» L'acte médical doit être rétribué à sa juste valeur, il doit être payé comme il se doit, mais pas de la poche du malade : c'est là que ces notions de solidarité et d'équité prennent tout leur sens et viennent renforcer la cohésion sociale. C'est le rôle central de l'assurance maladie que de payer les soins de santé de ses assurés, elle est donc en demeure de négocier avec les différents prestataires de soins pour définir le cadre dans lequel cette relation doit se développer et à quelle hauteur la dépense globale doit être fixée. Les praticiens du secteur privé, quant à eux, savent qu'ils ont tout à gagner par un conventionnement juste et équitable avec l'assurance maladie et que même s'ils y perdent en revenus, ils gagnent largement en estime de soi, en rapport de confiance avec leurs malades et regagneraient leur place privilégiée dans la société : celle du «hakim», du notable cher au cœur de ses concitoyens. Quant à l'apport du secteur privé à la santé publique, tant mise en doute, voire décriée, il est temps d'effectuer une évaluation objective de ce que, par exemple, la mise en œuvre d'une négociation constructive entre les caisses de maladie et le secteur privé, dans le cadre du conventionnement pour la prise en charge des maladies cardiovasculaires et rénales, a apporté aux malades. Qu'on établisse une fois pour toutes l'apport dans le domaine de la dialyse rénale, même si celle-ci reste, hélas, le seul recours thérapeutique pour nos insuffisants rénaux. On a vite oublié le cauchemar que vivaient les insuffisants rénaux dans les structures publiques complètement débordées par le nombre de malades et plombées par la mauvaise gestion. Corrigeons les effets pervers de cette branche de la médecine libérale et allons plus loin dans le traitement de l'insuffisance rénale en encourageant le développement de la greffe rénale ! Que l'on évalue aussi l'apport de ce système de coopération public-privé dans la prise en charge des pathologies cardiovasculaires, en particulier dans le traitement des malades autrefois tous évacués vers des centres spécialisés à l'étranger ! Certes, il y a des dérives et des mauvaises pratiques là aussi, mais il est regrettable que seules ces dérives soient soulignées par les pouvoirs publics et la presse au lieu de procéder à une évaluation objective de la relation entre Etat, CNAS et établissements de soins privés. Enfin, beaucoup a été dit sur la relation empoisonnée entre les secteurs public et privé qualifiée tantôt d'illégalement intrusive, tantôt de pratique abusive sur le dos des malades et du secteur public. Pourtant la vérité est loin d'être si noire, je le dis honnêtement, et bien que je ne sois pas partisan du «temps plein aménagé» : nombre de médecins du secteur public hautement qualifiés ont accompli un très bon travail au bénéfice de beaucoup de malades qui ne trouvaient pas à se soigner dans les hôpitaux publics. Mais, là aussi, tant dans le domaine de la tarification que dans celui de la réglementation, les pouvoirs publics ont été absents, laissant les choses dériver aux dépens d'abord et avant tout du malade. Cette passerelle entre les deux secteurs a permis d'établir des relations professionnelles très ouvertes entre praticiens du secteur public et ceux du secteur privé. Nous avons appris à travailler ensemble, à partager nos moyens pour satisfaire au mieux et au moins cher la demande de soins de nos malades, même si, là aussi, il y eut beaucoup de dépassements. Il existe des compétences de haut niveau dans les deux secteurs, qui se connaissent et s'apprécient, qui sont en contact quotidien pour résoudre un problème diagnostic ou thérapeutique difficile sans qu'à aucun moment, l'aspect pécuniaire vienne troubler cette relation. Comment puis-je faire traiter le cancer que je diagnostique dans ma clinique sans l'intervention de mes amis chirurgiens ou oncologues du secteur public et je suis heureux que mes amis hospitaliers me sollicitent quotidiennement pour des actes indisponibles dans leur établissement. Alors, de grâce, ne jetons pas le bébé avec l'eau du bain. S'il faut changer les lois, changeons-les en tenant compte de la réalité du terrain : une bonne loi est celle qui consacre les bons usages établis dans la société et non celle qui impose par le haut des règlements inapplicables. Faisons cesser une fois pour toutes cette division inopportune entre les secteurs public et privé de la santé et engageons tout le monde dans le même procès de développement et d'innovation en créant l'environnement adéquat et en plaçant l'usager au cœur des préoccupations du système.
