L'adoption récente par le Conseil des ministres du projet de loi sanitaire constitue un pas décisif dans sa mise en application en 2017. L'Algérie va ainsi se doter de sa troisième loi sanitaire depuis le recouvrement de son indépendance après le Code de la santé promulgué en 1976 et la loi sur la promotion et la protection de la santé adoptée en 1985. Une nouvelle politique de santé ? Le projet de loi définit la nouvelle politique de santé du pays. Celle-ci «a pour but de contribuer à la protection, à la promotion, au maintien et au rétablissement de la santé des individus, en particulier et de la population, en général, dans le respect de la dignité, de la liberté, de l'intégrité et de l'égalité des personnes». (article 1) Le projet consacre la santé comme un droit fondamental. (article 2) L'Etat s'engage en outre à «rendre accessibles, géographiquement, physiquement et financièrement à la population, des médicaments et des dispositifs médicaux de qualité contrôlée, y compris les produits sanguins sécurisés». (article 22) Le projet de loi accorde à la prévention une place de choix. Cette dernière devrait «réduire les risques éventuels pour la santé liés à l'environnement, aux transports, à l'alimentation ou à la consommation de produits et de services, y compris de santé…, à entreprendre des actions de dépistage des maladies, des handicaps ; à promouvoir le recours à des examens et des traitements à visée préventive ; à identifier et à lutter contre les facteurs de risques ; à développer des actions de formation, d'information, d'éducation et de communication en vue d'induire des comportements favorables à la santé…» Un programme très ambitieux, mais la santé aura-t-elle les moyens de sa nouvelle politique ? A titre d'exemple le dépistage des handicaps est prévu par la loi de 2002 sans pour autant que des actions concrètes aient été initiées ; la prise en charge de l'autisme, de la maladie d'Alzheimer en sont des exemples patents. Le projet n'évoque pas de plan national qui arrête les priorités en matière de santé publique suivant des objectifs et des échéanciers précis. A titre d'exemple, un insuffisant rénal est-il assuré de bénéficier d'une greffe ? Le projet innove en prévoyant que le gouvernement présente chaque année à l'Assemblée populaire nationale «un rapport sur la politique de santé pour l'année suivante». (article 13) Cependant, alors que le secteur se dote d'un service national d'information, il n'est question de publier un rapport périodique sur la santé que tous les cinq ans. Il n'y a pas mention d'un classement des hôpitaux ni des spécialités. Comment doit-on alors entendre le mot «qualité» qui est cité de nombreuses fois ? La fin de la médecine gratuite ? Si la santé conserve sa vocation sociale, «l'ensemble des soins accordés aux personnes démunies sont à la charge de l'Etat dans les conditions fixées par la législation en vigueur» (article 19), elle perd son caractère populiste. Un autre article précise qu'«à l'exception des démunis et des catégories particulières identifiées par la législation et la réglementation en vigueur et sans préjudice des principes d'équité et d'égal accès aux soins, l'établissement public à caractère sanitaire perçoit une participation des usagers modulée en fonction de la nature des prestations dispensées». (article 307) Les catégories particulières sont représentées d'abord par les enfants qui bénéficient gratuitement des vaccinations et de toutes les prestations prévues pour les enfants dans les programmes nationaux de prévention. (article 64) L'âge n'étant pas précisé, il faut revenir à la loi sur la protection de l'enfant laquelle définit celui-ci comme «tout être de la naissance à l'âge de 18 ans». La santé des jeunes (adolescents) constitue aussi «une priorité majeure de l'Etat». (article 70) Un article stipule que «la surveillance de l'état de santé des enfants relève exclusivement des services de santé». (article 65) Est-ce à dire que les médecins privés sont exclus du suivi de la santé des enfants ? Les personnes âgées et celles en difficulté sont les autres composantes des catégories particulières. Le projet définit l'engagement de l'Etat pour ces catégories, il ne prend désormais en charge que les actions préventives et les soins de base, c'est-à-dire «les soins curatifs et préventifs primaires dispensés sous forme de service ambulatoire et de consultation ainsi que les soins d'urgence». Pour les personnes âgées atteintes de maladies chroniques et/ou handicapées, la prise en charge gratuite inclut «toute prestation de soins, de réadaptation, d'assistance sociale et psychologique exigée par leur état de santé de préférence à domicile ou dans des établissements spécialisés». (article 75) Le projet définit aussi les personnes en difficulté (article 79) : personnes «sans ressources ne disposant pas de revenu suffisant et vivant dans des conditions de précarité matérielle et psychologique mettant en danger leur santé mentale et physique» ; personnes handicapées ; malades chroniques ; personnes dont le comportement peut présenter un danger pour leur santé ou pour la santé de la collectivité ; personnes victimes de catastrophes ; enfants ou adolescents sans foyer et mères et femmes en difficulté. Les nouveautés apportées L'éducation sanitaire, le parent pauvre de la santé, est consacrée comme une obligation dévolue à l'Etat et aux collectivités locales. (article 105) Cette prise en charge restrictive risquera de limiter l'éducation sanitaire qui doit être l'affaire de tous, même si l'Etat devra jouer un rôle majeur dans sa prise en charge. Les droits des malades ne sont pas omis par le projet de loi sanitaire. Le patient a le droit d'être informé sur sa santé : «Toute personne doit, sauf en cas d'urgence ou d'impossibilité, être informée sur son état de santé, des soins qu'elle nécessite et des risques qu'elle encourt.» (article 36) Cet article définit les voies de recours pour les personnes dont un des droits reconnus par la loi aux patients a été violé. (article 40) Le projet revient sur la carte sanitaire et prévoit la création de régions sanitaires et de districts sanitaires. «La carte sanitaire détermine l'implantation, la nature, l'importance des installations sanitaires y compris les équipements lourds… La carte sanitaire est révisée et mise à jour, de manière obligatoire, tous les cinq ans.» (Article 252) A l'échelle de la wilaya, toutes les structures de santé, publiques ou privées, sont réunies au sein du district sanitaire qui dispose d'au moins «un établissement public hospitalier de référence». (article 255) «Le district sanitaire est administré par un établissement public à caractère administratif doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière, ci après dénommé agence de district sanitaire.» (Article 263) Il dispose d'un conseil d'administration où le secteur privé ne figure pas !Désormais, «les établissements de santé publics et privés peuvent constituer, par convention, des réseaux de soins pour la prise en charge de populations spécifiques ou de problèmes particuliers de santé». (article 301) Comme structure de base, une nouvelle entité est créée, ce n'est plus un EPE, un EPA ou un EPIC, mais un EPCS : tous les établissements publics de santé deviennent des «établissements publics à caractère sanitaire». (article 302) Ils seront «dotés de la personnalité morale et de l'autonomie administrative et financière». Trois idées fortes soutiennent ce projet : la territorialisation, l'intersectorialité et la hiérarchisation. Les hôpitaux publics seront dorénavant classés en plusieurs niveaux (article 310) : - les établissements publics de santé de proximité comme établissement de premier recours ; - les établissements publics hospitaliers de première référence au niveau du district ; - les établissements publics hospitaliers de deuxième référence au niveau de la wilaya ; - les établissements publics hospitaliers de troisième référence au niveau de la région sanitaire ; - les établissements hospitaliers spécialisés ; - les centres hospitaliers universitaires. La hiérarchisation des soins aurait à gagner si elle était associée au retour au concept du médecin de famille. Ce choix, malheureusement, n'a pas été retenu. Désormais, il ne sera plus possible à un patient de s'adresser directement à un service spécialisé sans être passé par une unité de soins de base (médecin généraliste privé, dispensaire ou polyclinique) : «Sauf urgence médicale, le recours à une structure de soins de base publique ou privée est obligatoire avant l'accès à un établissement hospitalier public.» (article 41) D'autres nouveautés sont prévues. Ainsi, le poste de collaborateur de santé est créé au sein des hôpitaux ; il s'agit de «tout professionnel de santé autre que médical ou paramédical, participant aux soins de manière autonome». (article 328) Cette nouvelle possibilité permettra de recruter des personnes ayant une spécialité non prévue par les anciens statuts mais pouvant contribuer aux soins. Le nouveau projet introduit la nécessité de formation continue pour les professionnels de santé. (article 334) Celle-ci devrait s'étendre aussi au secteur privé et être menée pour plus d'efficacité en partenariat avec la Sécurité sociale. L'article 338 évoque la nomenclature des actes professionnels des prestataires de soins et la tarification des actes remboursables et parle d'une révision périodique. Cependant, lorsque l'on sait que cette révision n'a pas été faite depuis un quart de siècle, on se demande s'il n'est pas judicieux d'arrêter à cinq ans l'échéance de révision. Cette proposition est logique d'autant que l'article 368 du même projet prévoit des sanctions en cas de majoration des tarifs : «Sans préjudice des sanctions administratives, est punie d'une amende de 20 000 à 60 000 DA toute violation des dispositions relatives aux tarifs des actes des prestations fixés par la réglementation en vigueur.» L'une des principales nouveautés du projet de loi est certainement la mise en place d'un conseil supérieur de la santé dont les missions sont d'étudier, d'élaborer et de proposer au ministre chargé de la santé les éléments d'une politique nationale de santé. Enfin autre nouveauté importante en matière de greffe, «le consentement de la personne décédée est présumé, sauf si de son vivant, elle a fait part de son refus d'un tel prélèvement». (article 455) Cette mesure pourrait booster la greffe à partir de cadavre étant donné la rareté des donneurs vivants. Une loi dispendieuse ? Le projet de loi sanitaire a été élaboré en 2014, à un moment où les rentrées en devises permettaient certaines largesses. Aujourd'hui l'heure est à la réduction des dépenses. Certaines mesures préconisées devraient être revues. Le département de la Santé dispose d'un nombre appréciable de structures de soutien dont la pertinence n'est pas toujours prouvée. Ainsi, à titre d'exemple, les écoles paramédicales devraient être réduites pour permettre la formation continue uniquement. Le recrutement des élèves paramédicaux sur la base du bac et d'un concours devrait être assuré par l'université au lieu de la faire encadrer par un personnel qui parfois ne dispose même pas d'un niveau secondaire. Le projet de loi prévoit au plan organisation du système de santé la création de plusieurs structures dont certaines existent déjà comme l'Agence régionale sanitaire, cinq pour tout le pays et l'agence du district sanitaire (une par wilaya). Il prévoit la mise en place d'un système national d'information sanitaire alors que l'INSP a été créé fin 1963 pour assurer cette mission. Le projet crée également une Agence nationale de documentation en santé qui en fait existe déjà, mais a une présence discrète. Le projet de loi crée en outre l'agence nationale pour le développement de l'évaluation et de l'accréditation en santé. Il crée aussi une agence nationale des produits pharmaceutiques à usage de la médecine humaine, une agence nationale des greffes… Par ailleurs, le projet omet d'évoquer la pharmacie magistrale. Dans certains pays comme la Belgique, près de 30% des médicaments délivrés aux malades sont préparés au niveau de l'officine, ce qui a pour conséquence une valorisation du pharmacien, une réduction du prix du médicament et une aisance dans la prise du médicament lorsque le malade est astreint à plusieurs médicaments à la fois. Financement de la santé L'aspect le plus surprenant de projet de santé est certainement le chapitre financement. Alors que tous les systèmes de santé dans le monde éprouvent des difficultés au plan financement, le projet reste muet sur les réformes attendues. Il n'y a rien sur le mode de comptabilité utilisé, rien sur la contractualisation présentée naguère comme l'épine dorsale de la réforme de la santé, rien sur de nouvelles recettes… Le projet de loi sanitaire se contente de reprendre les participants classiques au financement du système national de santé : la sécurité sociale, les impôts et les ménages. «Les usagers participent à ce financement dans les conditions fixées par la réglementation en vigueur.» La seule nouveauté est la participation des étrangers non résidents aux frais de soins.
