La goutte primitive est due à un excès d'acide urique dans le sang : l'hyperuricémie. La goutte primitive est due à un excès d'acide urique dans le sang : l'hyperuricémie. Elle se manifeste par une crise d'arthrite aiguë (la crise de goutte), par des dépôts de cristaux d'urate dans des zones sous-cutanées (les tophi) et par une atteinte rénale. Causes et facteurs de risque Cet excès d'acide urique dans le sang peut être dû : A un excès de production à partir du métabolisme des protides, à un défaut d'élimination urinaire, ou à ces deux causes associées. Dans la goutte primitive, on trouve assez souvent un facteur familial, génétique, provoquant des troubles enzymatiques au niveau du métabolisme des purines (transmission génétique multifactorielle dominante). Dans 90 % des cas, la goutte est une maladie masculine, la première attaque se produisant vers 35 ans. Chez la femme, la goutte n'apparaît qu'après la ménopause. La sédentarité, l'obésité, des facteurs alimentaires jouent un rôle favorisant évident. Dans les gouttes secondaires, l'excès d'acide urique dans le sang est dû à un excès de destruction des nucléoprotides cellulaires : Intoxications par le plomb (saturnisme) ; Hémopathies (maladie de Vaquez, leucémies, myélome, traitements cytolytiques) ; anémies hémolytiques ; brûlures étendues ; certains traitements : corticoïdes, diurétiques thiazidiques ; insuffisance rénale, glomérulonéphrites aiguës. Signes de la maladie • La crise de goutte aiguë L'accès douloureux est dû à la précipitation dans l'articulation ou dans les tissus de cristaux d'acide urique. La crise aiguë survient brutalement en pleine nuit chez un homme jeune. L'articulation de prédilection est la première métatarsophalangienne (gros orteil). Mais parfois, c'est la cheville ou le genou qui sont touchés. Souvent, le patient s'est plaint de signes précurseurs la veille : fatigue, état pseudo-grippal, céphalées, etc. Une cause déclenchante est quelquefois trouvée : micro-traumatisme local (marche, randonnée à pied inhabituelle), fatigue, bon dîner bien arrosé, intervention chirurgicale, etc. Durant la crise, l'articulation est enflammée : rouge, chaude, augmentée de volume, très douloureuse, elle empêche le patient de dormir. Le malade a l'impression d'avoir son pied pris dans un piège à loup (classique "podagre"). • La douleur est atroce Une fébricule à 38°C , des sueurs, une agitation sont associées. L'articulation est le siège d'un œdème dur, extensif, douloureux avec rougeur articulaire et impotence fonctionnelle absolue : le malade ne peut poser le pied par terre. Au petit matin, la crise se calme. La répétition des crises chaque nuit constitue l'accès de goutte. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont également efficaces. L'intervalle entre les crises est indemne de tout symptôme. Les crises sont espacées au début, puis de moins en moins, les articulations commencent à être atteintes, des tophi apparaissent. Ce sont des dépôts blanchâtres d'urates de soude (un tophus, des tophi), sorte de nodules pierreux, durs ou mous, indolents, sous-cutanés siégeant dans les articulations, sur les os, dans les bourses séreuses, les tendons, les gaines synoviales, l'hélix de l'oreille, la face postérieure des coudes, les pieds (tendons d'Achille) et les mains. Ces masses peuvent être le siège d'une inflammation aiguë. Goutte chronique Les articulations finissent par se déformer : les arthropathies uratiques sont dues à la présence de tophi dans les gaines synoviales. Mains, pieds, chevilles et genoux sont les plus atteints. Evolution de la maladie Les reins sont touchés dans 10 à 30 % des cas. Les crises de coliques néphrétiques sont dues aux calculs d'urates (lithiase rénale). Les dépôts d'acide urique dans les reins peuvent conduire à une néphropathie interstitielle évoluant vers l'insuffisance rénale et l'hypertension artérielle. Les calculs d'acide urique sont transparents à la radio et donc invisibles sur un cliché radiographique standard. La radiologie n'est pas très utile car la goutte aiguë ne possède pas de signes radiologiques propres. Les examens biologiques sont plus intéressants : • Dans la crise aiguë : L'acide urique est augmenté (hyperuricémie) supérieur à 0,080 g/l (476 µmol/litre) ; La vitesse de sédimentation est augmentée ; Il y a une hyperleucytose avec polynucléose. • Dans la goutte chronique : L'acide urique est augmenté ; Le taux d'excrétion urinaire d'acide urique peut être normal, abaissé ou élevé ; L'étude du liquide synovial par ponction montre des cristaux d'acide urique ; La fonction rénale est contrôlée (urée, créatinine etc...). Il ne faut pas confondre avec...La pseudo-goutte des autres arthropathies métaboliques (chondrocalcinose articulaire diffuse) ; Les arthrites purulentes (germes banals ou tuberculeux) ; Le rhumatisme subaigu curable de l'adulte ; Les arthrites inflammatoires : arthrite rhumatoïde etc... Les cellulites, bursites, tendinites ; Une crise congestive au cours d'une arthrose (hallux valgus) ; Le rhumatisme articulaire aigu. Traitement • La crise aiguë de goutte Repos au lit avec un arceau afin d'éviter le poids des draps sur l'articulation douloureuse ; Cure de diurèse supérieure à 2 litres/jour de boissons ; Suppression formelle des boissons alcoolisées (vins et bière) ; Ration calorique suffisante de 2.000 calories à prédominance glucidique. Traitement de fond Le traitement de fond est indiqué en cas de crises de goutte répétées, de goutte chronique (présence de tophi, arthropathies, complications rénales) ou d'hyperuricémie au long cours. Ce traitement ne doit pas être commencé moins d'un mois après un accès goutteux. Régime Cure d'amaigrissement progressive pour les obèses (l'alimentation doit être hypolipidique, hypocalorique) ; Cure de diurèse : boire plus de 2 litres/jour (eau bicarbonatée de Vichy et eau minérale non gazeuse, thé, tisanes) afin d'éliminer beaucoup. En cas de transpiration (chaleur, activité physique), il faut boire davantage. L'eau minérale le bicarbonate de soude sont donc recommandés en quantités précises (sauf en cas d'hypertension artérielle ou d'insuffisance cardiaque). Les jus d'agrumes (citrons, oranges pressés), les sachets de citrate peuvent également convenir. Le contrôle de l'acidité des urines se réalise à l'aide de papier réactif au pH dans les urines fraîches. Le pH doit être entre 6,5 et 7, régime pauvre en purines (pauvre en acide urique). Supprimant : Abats (ris de veau, foie, rognons, tripes, tête de veau, langue) ; Sardines, anchois, harengs, œufs de poissons et laitance ; Extraits de viandes (bouillon, jus, gelée) ; gibier ; Viandes jeunes (veau, dinde, cervelle ; champignons ; fromages très fermentés ; mayonnaise, crème, sauce grasse ; fritures, chocolat, cacao ; viandes, poissons (100 g/j), crustacés, coquillages, légumes secs (petits pois, lentilles), épinards ; œufs, lait et produits laitiers. Sont autorisés : poulet, poisson : une fois par jour six jours par semaine. Elle se manifeste par une crise d'arthrite aiguë (la crise de goutte), par des dépôts de cristaux d'urate dans des zones sous-cutanées (les tophi) et par une atteinte rénale. Causes et facteurs de risque Cet excès d'acide urique dans le sang peut être dû : A un excès de production à partir du métabolisme des protides, à un défaut d'élimination urinaire, ou à ces deux causes associées. Dans la goutte primitive, on trouve assez souvent un facteur familial, génétique, provoquant des troubles enzymatiques au niveau du métabolisme des purines (transmission génétique multifactorielle dominante). Dans 90 % des cas, la goutte est une maladie masculine, la première attaque se produisant vers 35 ans. Chez la femme, la goutte n'apparaît qu'après la ménopause. La sédentarité, l'obésité, des facteurs alimentaires jouent un rôle favorisant évident. Dans les gouttes secondaires, l'excès d'acide urique dans le sang est dû à un excès de destruction des nucléoprotides cellulaires : Intoxications par le plomb (saturnisme) ; Hémopathies (maladie de Vaquez, leucémies, myélome, traitements cytolytiques) ; anémies hémolytiques ; brûlures étendues ; certains traitements : corticoïdes, diurétiques thiazidiques ; insuffisance rénale, glomérulonéphrites aiguës. Signes de la maladie • La crise de goutte aiguë L'accès douloureux est dû à la précipitation dans l'articulation ou dans les tissus de cristaux d'acide urique. La crise aiguë survient brutalement en pleine nuit chez un homme jeune. L'articulation de prédilection est la première métatarsophalangienne (gros orteil). Mais parfois, c'est la cheville ou le genou qui sont touchés. Souvent, le patient s'est plaint de signes précurseurs la veille : fatigue, état pseudo-grippal, céphalées, etc. Une cause déclenchante est quelquefois trouvée : micro-traumatisme local (marche, randonnée à pied inhabituelle), fatigue, bon dîner bien arrosé, intervention chirurgicale, etc. Durant la crise, l'articulation est enflammée : rouge, chaude, augmentée de volume, très douloureuse, elle empêche le patient de dormir. Le malade a l'impression d'avoir son pied pris dans un piège à loup (classique "podagre"). • La douleur est atroce Une fébricule à 38°C , des sueurs, une agitation sont associées. L'articulation est le siège d'un œdème dur, extensif, douloureux avec rougeur articulaire et impotence fonctionnelle absolue : le malade ne peut poser le pied par terre. Au petit matin, la crise se calme. La répétition des crises chaque nuit constitue l'accès de goutte. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont également efficaces. L'intervalle entre les crises est indemne de tout symptôme. Les crises sont espacées au début, puis de moins en moins, les articulations commencent à être atteintes, des tophi apparaissent. Ce sont des dépôts blanchâtres d'urates de soude (un tophus, des tophi), sorte de nodules pierreux, durs ou mous, indolents, sous-cutanés siégeant dans les articulations, sur les os, dans les bourses séreuses, les tendons, les gaines synoviales, l'hélix de l'oreille, la face postérieure des coudes, les pieds (tendons d'Achille) et les mains. Ces masses peuvent être le siège d'une inflammation aiguë. Goutte chronique Les articulations finissent par se déformer : les arthropathies uratiques sont dues à la présence de tophi dans les gaines synoviales. Mains, pieds, chevilles et genoux sont les plus atteints. Evolution de la maladie Les reins sont touchés dans 10 à 30 % des cas. Les crises de coliques néphrétiques sont dues aux calculs d'urates (lithiase rénale). Les dépôts d'acide urique dans les reins peuvent conduire à une néphropathie interstitielle évoluant vers l'insuffisance rénale et l'hypertension artérielle. Les calculs d'acide urique sont transparents à la radio et donc invisibles sur un cliché radiographique standard. La radiologie n'est pas très utile car la goutte aiguë ne possède pas de signes radiologiques propres. Les examens biologiques sont plus intéressants : • Dans la crise aiguë : L'acide urique est augmenté (hyperuricémie) supérieur à 0,080 g/l (476 µmol/litre) ; La vitesse de sédimentation est augmentée ; Il y a une hyperleucytose avec polynucléose. • Dans la goutte chronique : L'acide urique est augmenté ; Le taux d'excrétion urinaire d'acide urique peut être normal, abaissé ou élevé ; L'étude du liquide synovial par ponction montre des cristaux d'acide urique ; La fonction rénale est contrôlée (urée, créatinine etc...). Il ne faut pas confondre avec...La pseudo-goutte des autres arthropathies métaboliques (chondrocalcinose articulaire diffuse) ; Les arthrites purulentes (germes banals ou tuberculeux) ; Le rhumatisme subaigu curable de l'adulte ; Les arthrites inflammatoires : arthrite rhumatoïde etc... Les cellulites, bursites, tendinites ; Une crise congestive au cours d'une arthrose (hallux valgus) ; Le rhumatisme articulaire aigu. Traitement • La crise aiguë de goutte Repos au lit avec un arceau afin d'éviter le poids des draps sur l'articulation douloureuse ; Cure de diurèse supérieure à 2 litres/jour de boissons ; Suppression formelle des boissons alcoolisées (vins et bière) ; Ration calorique suffisante de 2.000 calories à prédominance glucidique. Traitement de fond Le traitement de fond est indiqué en cas de crises de goutte répétées, de goutte chronique (présence de tophi, arthropathies, complications rénales) ou d'hyperuricémie au long cours. Ce traitement ne doit pas être commencé moins d'un mois après un accès goutteux. Régime Cure d'amaigrissement progressive pour les obèses (l'alimentation doit être hypolipidique, hypocalorique) ; Cure de diurèse : boire plus de 2 litres/jour (eau bicarbonatée de Vichy et eau minérale non gazeuse, thé, tisanes) afin d'éliminer beaucoup. En cas de transpiration (chaleur, activité physique), il faut boire davantage. L'eau minérale le bicarbonate de soude sont donc recommandés en quantités précises (sauf en cas d'hypertension artérielle ou d'insuffisance cardiaque). Les jus d'agrumes (citrons, oranges pressés), les sachets de citrate peuvent également convenir. Le contrôle de l'acidité des urines se réalise à l'aide de papier réactif au pH dans les urines fraîches. Le pH doit être entre 6,5 et 7, régime pauvre en purines (pauvre en acide urique). Supprimant : Abats (ris de veau, foie, rognons, tripes, tête de veau, langue) ; Sardines, anchois, harengs, œufs de poissons et laitance ; Extraits de viandes (bouillon, jus, gelée) ; gibier ; Viandes jeunes (veau, dinde, cervelle ; champignons ; fromages très fermentés ; mayonnaise, crème, sauce grasse ; fritures, chocolat, cacao ; viandes, poissons (100 g/j), crustacés, coquillages, légumes secs (petits pois, lentilles), épinards ; œufs, lait et produits laitiers. Sont autorisés : poulet, poisson : une fois par jour six jours par semaine.
