Les fractures de rotule sont des fractures articulaires (hormis les fractures de la pointe). Elles menacent la fonction du genou et par conséquent l'avenir socioprofessionnel et sportif du blessé. Les fractures de rotule sont des fractures articulaires (hormis les fractures de la pointe). Elles menacent la fonction du genou et par conséquent l'avenir socioprofessionnel et sportif du blessé. La position sous-cutanée expose particulièrement la rotule, os sésamoïde inséré dans le tendon terminal du quadriceps, aux traumatismes. Les fractures de rotule représentent 1 % des fractures du squelette. Les classifications des fractures de rotule permettent de décrire précisément le type de fracture dont dépend l'indication thérapeutique. Nous nous attacherons dans cet exposé à rappeler quelques notions essentielles concernant le diagnostic, le traitement et les indications respectives ainsi que les complications des fractures de rotule. Mécanisme lésionnel et classification Mécanisme Le mécanisme le plus fréquent est un choc direct à la face antérieure du genou, genou fléchi, à l'origine de fractures déplacées. Le choc peut se produire à basse énergie (chute), ou à haute énergie (syndrome du tableau de bord). Les fractures transversales surviennent le plus souvent lorsque le genou est en position de flexion. Les traumatismes directs appuyés à haute énergie provoquent des fractures comminutives avec possible tassement ostéochondral (la rotule est écrasée sur les condyles). Plus rarement le mécanisme est indirect lors d'une extension contrariée du genou provoquant des fractures interrompant le système extenseur. Des fractures ostéochondrales ou des fractures de la pointe de la rotule peuvent survenir lors de luxation traumatique de rotule. Classification Les classifications permettent la description anatomique de la fracture et précisent si la continuité du système extenseur est respectée. Elles doivent permettre d'orienter l'indication thérapeutique. Classification morphologique • Fractures transversales simples (peu ou non déplacées) • Fractures transversales simples déplacées • Fractures comminutives avec ou sans déplacement • Fractures verticales latérales ou médiales • Fractures ostéochondrales • Fractures avulsion du pôle supérieur ou inférieur chez l'enfant. Les fractures ostéochondrales, verticales et comminutives non déplacées sont, d'après ces classifications des fractures n'interrompant pas le système extenseur. Type I : trait transversal simple Type II : type I associé à une comminution du fragment inférieur (mécanisme par flexion et écrasement lors d'un impact direct sur genou fléchi). Type III : fracture en «étoile» Ces classifications permettent une description anatomique des fractures. Deux notions capitales sont à considérer pour l'indication thérapeutique : le déplacement et la continuité de l'appareil extenseur. Diagnostic clinique L'interrogatoire précise les circonstances de l'accident (mécanisme fracturaire, antécédents traumatiques ou chirurgicaux du genou). A l'inspection il existe un «gros genou tuméfié». L'impotence fonctionnelle peut être totale (interruption du système extenseur) ou partielle. L'extension active peut être impossible s'il existe une fracture transversale. Il peut exister un défaut d'extension active du fait de la douleur (flexum antalgique). Il faut rechercher une plaie à la face antérieure du genou (traumatisme direct). On recherche également une dépression transversale en regard de la rotule signant une fracture transversale avec diastasis inter-fragmentaire. Lésions associées Ces lésions doivent être recherchées systématiquement, notamment dans le cadre d'un poly-traumatisme. Les lésions cutanées sont fréquentes (25 % des cas). Il peut s'agir de dermabrasions ou de véritable ouverture cutanée (fracture ouverte dans 5 à 10% des cas). L'examen ligamentaire doit être aussi complet que possible en particulier sous anesthésie. La lésion ligamentaire la plus fréquente est la rupture du ligament croisé postérieur (syndrome du tableau de bord). Des radiographies du genou de face et de profil seront réalisées systématiquement. La vue axiale des rotules en flexion à 30° est souvent impossible à réaliser du fait des douleurs. Ce bilan radiographique minimum permet d'affirmer le diagnostic, de préciser le type de fracture (figures 7 et 8) et de rechercher des lésions associées au niveau du genou. Le scanner est peu utile ; il peut permettre de préciser le déplacement articulaire. Les reconstructions tri-dimensionnelles sont intéressantes en cas de fractures comminutives complexes. L'IRM n'a en principe pas d'indication hormis le bilan de lésions ligamentaires associées. Diagnostic differentiel Tout traumatisme du système extenseur avec un bilan radiographique éliminant une fracture de rotule devra faire évoquer une rupture du système extenseur : tendon rotulien, tendon quadricipital ou arrachement du tendon rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure. Le décallottement ostéopériosté du tendon quadricipital au niveau du pôle supérieur de la rotule décrit par Albert Trillat est à la limite entre la fracture de la rotule et la rupture du tendon quadricipital. Ostéochondrite de la rotule : elle peut être confondue avec une fracture ostéochondrale de la rotule. L'ostéochondrite survient cependant en dehors d'un contexte traumatique. Il faut savoir l'évoquer devant la découverte radiologique en dehors d'un contexte traumatique. Patella Bipartita : il s'agit d'un défaut de fusion des noyaux d'ossification (2 à 3 % des cas . L'image siège au bord supéro-externe de la rotule. Cette particularité est le plus souvent bilatérale. Cette image est indépendante d'un contexte traumatique. La patella bipartita n'est habituellement pas douloureuse . Traitement Le traitement est orthopédique ou chirurgical. Les indications pour les traitements orthopédique ou chirurgical sont précises et ne se résument pas à une simple immobilisation pour le traitement orthopédique ou une ostéosynthèse pour le traitement chirurgical. La prise en charge devra être globale afin de garantir l'avenir fonctionnel du genou et éviter les complications. Le genou est immobilisé dans une attelle amovible en flexion à 20° au repos. La rééducation est débutée en 0 et 60° de flexion pendant 21 jours puis jusqu'à 90° de flexion avant le 45e jour. In le Journal de l'orthopédie La position sous-cutanée expose particulièrement la rotule, os sésamoïde inséré dans le tendon terminal du quadriceps, aux traumatismes. Les fractures de rotule représentent 1 % des fractures du squelette. Les classifications des fractures de rotule permettent de décrire précisément le type de fracture dont dépend l'indication thérapeutique. Nous nous attacherons dans cet exposé à rappeler quelques notions essentielles concernant le diagnostic, le traitement et les indications respectives ainsi que les complications des fractures de rotule. Mécanisme lésionnel et classification Mécanisme Le mécanisme le plus fréquent est un choc direct à la face antérieure du genou, genou fléchi, à l'origine de fractures déplacées. Le choc peut se produire à basse énergie (chute), ou à haute énergie (syndrome du tableau de bord). Les fractures transversales surviennent le plus souvent lorsque le genou est en position de flexion. Les traumatismes directs appuyés à haute énergie provoquent des fractures comminutives avec possible tassement ostéochondral (la rotule est écrasée sur les condyles). Plus rarement le mécanisme est indirect lors d'une extension contrariée du genou provoquant des fractures interrompant le système extenseur. Des fractures ostéochondrales ou des fractures de la pointe de la rotule peuvent survenir lors de luxation traumatique de rotule. Classification Les classifications permettent la description anatomique de la fracture et précisent si la continuité du système extenseur est respectée. Elles doivent permettre d'orienter l'indication thérapeutique. Classification morphologique • Fractures transversales simples (peu ou non déplacées) • Fractures transversales simples déplacées • Fractures comminutives avec ou sans déplacement • Fractures verticales latérales ou médiales • Fractures ostéochondrales • Fractures avulsion du pôle supérieur ou inférieur chez l'enfant. Les fractures ostéochondrales, verticales et comminutives non déplacées sont, d'après ces classifications des fractures n'interrompant pas le système extenseur. Type I : trait transversal simple Type II : type I associé à une comminution du fragment inférieur (mécanisme par flexion et écrasement lors d'un impact direct sur genou fléchi). Type III : fracture en «étoile» Ces classifications permettent une description anatomique des fractures. Deux notions capitales sont à considérer pour l'indication thérapeutique : le déplacement et la continuité de l'appareil extenseur. Diagnostic clinique L'interrogatoire précise les circonstances de l'accident (mécanisme fracturaire, antécédents traumatiques ou chirurgicaux du genou). A l'inspection il existe un «gros genou tuméfié». L'impotence fonctionnelle peut être totale (interruption du système extenseur) ou partielle. L'extension active peut être impossible s'il existe une fracture transversale. Il peut exister un défaut d'extension active du fait de la douleur (flexum antalgique). Il faut rechercher une plaie à la face antérieure du genou (traumatisme direct). On recherche également une dépression transversale en regard de la rotule signant une fracture transversale avec diastasis inter-fragmentaire. Lésions associées Ces lésions doivent être recherchées systématiquement, notamment dans le cadre d'un poly-traumatisme. Les lésions cutanées sont fréquentes (25 % des cas). Il peut s'agir de dermabrasions ou de véritable ouverture cutanée (fracture ouverte dans 5 à 10% des cas). L'examen ligamentaire doit être aussi complet que possible en particulier sous anesthésie. La lésion ligamentaire la plus fréquente est la rupture du ligament croisé postérieur (syndrome du tableau de bord). Des radiographies du genou de face et de profil seront réalisées systématiquement. La vue axiale des rotules en flexion à 30° est souvent impossible à réaliser du fait des douleurs. Ce bilan radiographique minimum permet d'affirmer le diagnostic, de préciser le type de fracture (figures 7 et 8) et de rechercher des lésions associées au niveau du genou. Le scanner est peu utile ; il peut permettre de préciser le déplacement articulaire. Les reconstructions tri-dimensionnelles sont intéressantes en cas de fractures comminutives complexes. L'IRM n'a en principe pas d'indication hormis le bilan de lésions ligamentaires associées. Diagnostic differentiel Tout traumatisme du système extenseur avec un bilan radiographique éliminant une fracture de rotule devra faire évoquer une rupture du système extenseur : tendon rotulien, tendon quadricipital ou arrachement du tendon rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure. Le décallottement ostéopériosté du tendon quadricipital au niveau du pôle supérieur de la rotule décrit par Albert Trillat est à la limite entre la fracture de la rotule et la rupture du tendon quadricipital. Ostéochondrite de la rotule : elle peut être confondue avec une fracture ostéochondrale de la rotule. L'ostéochondrite survient cependant en dehors d'un contexte traumatique. Il faut savoir l'évoquer devant la découverte radiologique en dehors d'un contexte traumatique. Patella Bipartita : il s'agit d'un défaut de fusion des noyaux d'ossification (2 à 3 % des cas . L'image siège au bord supéro-externe de la rotule. Cette particularité est le plus souvent bilatérale. Cette image est indépendante d'un contexte traumatique. La patella bipartita n'est habituellement pas douloureuse . Traitement Le traitement est orthopédique ou chirurgical. Les indications pour les traitements orthopédique ou chirurgical sont précises et ne se résument pas à une simple immobilisation pour le traitement orthopédique ou une ostéosynthèse pour le traitement chirurgical. La prise en charge devra être globale afin de garantir l'avenir fonctionnel du genou et éviter les complications. Le genou est immobilisé dans une attelle amovible en flexion à 20° au repos. La rééducation est débutée en 0 et 60° de flexion pendant 21 jours puis jusqu'à 90° de flexion avant le 45e jour. In le Journal de l'orthopédie
