Le comité national chargé de l'organisation du fonctionnement des urgences médicales, nouvellement installé par notre ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière et ayant pour mission, tel que stipulé dans le communiqué de l'APS, «l'humanisation de l'accueil des malades, la mise en place d'une organisation plus efficiente des urgences, la proposition de l'ouverture de points d'urgences, le suivi des opérations de réalisation et d'aménagement des services des urgences, de définir les équipements nécessaires aux urgences, de désigner l'encadrement médical et paramédical, d'améliorer le régime de la permanence et l'organisation des horaires de travail et de suivre de près l'opération d'approvisionnement des urgences en médicaments et matériels pharmaceutiques nécessaires», semble être institué à point. Il faut espérer que ce comité national – contrairement à certains autres comités – réussisse dans sa mission et contribue, au moins, à une amélioration de l'organisation et du fonctionnement des services des urgences médico-chirurgicales (UMC) des hôpitaux publics qui se caractérisent actuellement et à l'image de tous les services hospitaliers des établissements publics par une forte densité d'activité, une saturation des capacités d'accueil, des pénuries itératives de produits pharmaceutiques, des pannes chroniques des équipements et une démobilisation des personnels. Les conseils scientifiques et les conseils médicaux, qui initient continuellement et chaque fois qu'ils sont sollicités par leur administration et leur tutelle une réflexion sur l'organisation des UMC, sont blasés d'abord par le manque d'autorité et l'absence de pouvoir décisionnel seuls à même de faire appliquer les propositions techniques qu'ils élaborent et à améliorer l'organisation et le fonctionnement ne serait-ce qu'en limitant l'absentéisme des praticiens médicaux, des personnels infirmiers et administratifs et, ensuite, par l'indigence des moyens budgétaires et techniques. 1. Le constat Le constat de l'état des lieux permet de comprendre les fardeaux bureaucratiques qui lestent les services des UMC et les rendent inaptes à accomplir leur mission originelle qui est de «prendre en charge, en priorité, les besoins de soins immédiats, susceptibles d'engager le pronostic vital et ou fonctionnel et qui exigent l'intervention d'un médecin formé à la prise en charge des urgences». D'abord, les hôpitaux publics sont une survivance du socialisme spécifique algérien et pérennisent à l'instar des entreprises publiques au temps de la gestion socialiste des entreprises (GSE), la mission de centre de distribution de salaires au détriment de leur vocation de soins, alimentés qu'ils sont par des budgets alloués forfaitairement par l'Etat et n'étant soumis à aucune forme de contrôle administratif ou financier, d'audit, d'accréditation ou d'évaluation médicale. Ensuite, le service des urgences médico-chirurgicales des établissements publics hospitaliers constitue à ce jour l'unique structure de soins accessibles gratuitement à tous et à toute heure. Dès lors, tous les citoyens ressentant le besoin d'un service médical ou de soins recourent à cette structure : simples consultations médicales, demande de certificat médical de bonne santé, changement de pansement, injection prescrite par un médecin traitant en ambulatoire, coma diabétique, infarctus, polytraumatisme, intoxication, examen des gardés à vue sur réquisition de la police judiciaire, etc. Dans les wilayas de l'intérieur et a fortiori dans celles des Hauts -Plateaux et du Sud, en raison de la pénurie entretenue des médecins spécialistes où n'est affecté qu'un seul gynécologue ou qu'un seul pédiatre et où souvent ne se trouve ni neurochirurgien, ni cardiologue, ni psychiatre, le service des UMC de l'établissement public hospitalier est la structure «idoine» vers laquelle convergent toutes les demandes de soins ou d'avis médical, qu'ils relèvent de l'urgence lourde ou de la banale consultation. Donc, contrairement à ce qu'il semble, les UMC ne sont pas les structures médicales où sont dirigées les personnes dont l'état de santé nécessite une prise en charge optimale immédiate seulement ! Inévitablement, lesdits services d'UMC sont constamment envahis par une foule hétéroclite et désordonnée et ressemblent à de vrais souks à toute heure, émaillés souvent par des cris et des bagarres avec les personnels, surtout quand il s'agit de bandes rivales, des toxicomanes ou des malades mentaux en crise qui se livrent à des scènes de violence et de saccage. Enfin, les personnels médicaux et les auxiliaires médicaux répugnent à exercer au niveau des UMC et ne sont affectés, souvent, à ses structures que les médecins généralistes et les infirmiers nouvellement recrutés ou ceux recrutés dans le cadre du pré-emploi ou les résidents dans les CHU, voire les personnels ayant fait l'objet de sanctions disciplinaires. Nécessairement, ces différents personnels des UMC, otages de leur recrutement et de la crise de l'emploi, vivent leur affectation comme une sanction, font face seuls et dans l'insécurité absolue et permanente, à la fatalité et affrontent quotidiennement à des heures indues l'agressivité des toxicomanes, la surcharge de travail, la colère des malades et de leurs accompagnateurs révoltés par le temps d'attente très longs, le désordre et les pénuries de toutes sortes et attendent le miracle d'une éventuelle mutation vers d'autres services médicaux à chaque concours d'accès aux nouveaux postes de médecin et d'infirmier. Mais, compte tenu de la rareté des praticiens spécialistes et de leur concentration dans les grandes villes du littoral, il est corrélativement impossible de trouver des médecins spécialistes au niveau des UMC dans les wilayas de l'intérieur du pays, d'autant plus que les hôpitaux publics de ces wilayas déshéritées continuent à endurer la pénurie chronique de ce corps professionnel, même si paradoxalement des bataillons de praticiens généralistes souffrent du chômage, parce que les voies de la spécialité sont verrouillées tant à l'intérieur de nos CHU qu'à l'extérieur par défaut de bourse de formation. 1.1.Le tri et la hiérarchie des soins Si le tri et la hiérarchisation de la chaîne de secours et de soins paraissent simples dans un système de santé cohérent, ceux-ci sont incommensurablement complexes et irréalisables chez nous. Premièrement, il n'existe aucune organisation sanitaire pour la prise en charge des urgences non vitales par des structures préhospitalières, nonobstant le nombre élevé de praticiens exerçant dans des cabinets privés et des cliniques susceptibles d'assurer des permanences médicales ne serait-ce que parce que les caisses de sécurité sociale (CNAS et Casnos) accordent un remboursement dérisoire pour les actes médicaux et paracliniques et n'assument plus leur mission originelle qui est le débours des frais de soins prépayés par les travailleurs à travers leurs cotisations mais qui, paradoxalement, font de l'humanitaire avec l'argent des salariés en prenant en charge des personnes inactives qui, naturellement, relèvent de la solidarité nationale, financée par les impôts à l'instar de tous les pays disposant d'un système de protection sociale similaire au nôtre. Deuxièmement, il n'existe aucun obstacle économique, même symbolique, à l'accès au service des UMC, puisque aussi bien les assurés sociaux, les démunis que les personnes aux revenus très élevés sont sur le même pied d'égalité et peuvent bénéficier gratuitement, comme c'est fréquemment le cas, de consultations non programmées. Troisièmement, il est très risqué pour les personnels de santé de renvoyer un malade qui se présente aux UMC même quand la demande relève de la simple consultation médicale ambulatoire et qui peut être différée. Les exemples de praticiens qui se sont retrouvés à s'expliquer devant le magistrat pour non-assistance ne manquent pas. Un simple dépôt de plainte suffit. 1. 2.La démobilisation des personnels Le médecin généraliste titulaire, rémunéré mensuellement à 30 000 DA après sept années d'études sévères avec la meilleure moyenne au bac, deux années de service national et cumulant une ancienneté de 20 ans, ne peut que se sentir dévalorisé et humilié quand il exerce dans un service aussi difficile que les UMC, où règnent l'insécurité, le stress, la responsabilité et sera, fatalement, désengagé quand il perçoit 1000 DA par garde ! Et que dire du médecin qui exerce dans le cadre du pré-emploi et de l'infirmier qui perçoit, après bac plus 3, 15 000 DA par mois et 600 DA par garde ? De la même manière, il est chimérique d'imaginer les rares praticiens spécialistes se précipiter pour exercer dans les wilayas de l'intérieur et penser disposer d'équipes médicales aux UMC composées de médecins réanimateurs, de chirurgiens, d'orthopédistes, de neurochirurgiens, de cardiologues, etc, quand lesdits praticiens spécialistes perçoivent un salaire de 45 000 DA. Un praticien spécialiste saint d'esprit préfère s'installer à titre privé, exercer dans une clinique privée ou travailler dans un établissement public de la grande ville du littoral, où l'activité complémentaire est lucrative. 1. 3.L'absence d'autorité Dans les établissements publics hospitaliers, à l'exclusion de quelques personnels contractuels parmi les corps de métier et les femmes de ménage, tous les personnels sont titularisés et réputés fonctionnaires. Pour cette catégorie de personnel, le statut de la Fonction publique garantit l'emploi et empêche dans la pratique toute forme de licenciement. D'autre part, les directeurs de ces établissements publics ont appris, souvent à leurs dépens, que le meilleur gestionnaire est celui qui ne provoque pas de vagues, ne suscite pas la contestation des travailleurs, se met sous les fourches caudines des représentants du syndicat favori des pouvoirs publics et devient adepte de la politique du double «h» (hénini-n'hennik). C'est pourquoi il n'existe dans les faits aucun pouvoir hiérarchique et que le médecin-chef de service, tout comme les praticiens médicaux et les cadres infirmiers ne disposent d'aucune autorité sur les personnels soignants ou de service qui sont sous leurs ordres. Comment s'étonner, dès lors, avec un pareil mode de gestion du niveau alarmant de l'absentéisme et du désengagement des différents personnels hospitaliers de garde aux urgences ? 2.Propositions L'amélioration de l'organisation du fonctionnement des services des urgences médicales passe obligatoirement par une refonte du système de santé et une réforme du mode d'administration et de gestion des établissements publics hospitaliers et des organismes de sécurité sociale. Les experts du comité national sont les mieux placés pour proposer un plan national comportant une hiérarchisation de la chaîne des urgences, une coordination entre le préhospitalier, l'hospitalier et le posthospitalier, une articulation entre les structures privées et publiques, une normalisation des structures, des équipements, des personnels et des procédures. Mais nous, nous restons convaincus qu'aucune réforme de l'organisation du fonctionnement des UMC ou des autres services ne se réalisera si au moins trois missions ne sont pas concrétisées : premièrement, mettre un terme à la sous-administration, au laxisme, à la bureaucratie et la politique du double «h» (henini-n'hennik) à travers une évaluation administrative et médico-technique régulière et un système de sanction ; deuxièmement, revaloriser les professionnels médicaux et paramédicaux à hauteur de leurs responsabilités à travers une rémunération motivante ; troisièmement, mettre fin au verrouillage de l'accès au résidanat et permettre à la pléthore de médecins généralistes de se spécialiser L'auteur est docteur
