Une nouvelle étape vient d'être franchie dans l'histoire de la chirurgie avec l'annonce, le 29 novembre dernier, des premières greffes réussies de trachée artère réalisées à partir de greffons construits à partir de tissus (peau, vaisseaux, cartilage) prélevés sur le malade lui-même. Depuis un demi-siècle, et en dépit de nombreuses tentatives, les chirurgiens étaient confrontés à un obstacle apparemment infranchissable : le remplacement de cet organe chez les personnes souffrant de lésions (souvent cancéreuses), lésions condamnant les malades à mourir rapidement par asphyxie.On avait, bien sûr, tenté des greffes de trachées prélevées sur des donneurs morts, comme celles de rein, de cœur ou de foie. Mais elles se sont révélées beaucoup trop complexes. Le recours à des prothèses artificielles conduit, d'autre part, à des infections et à des lésions des organes voisins. Enfin, les tentatives consistant à utiliser certains tissus de substitution (comme des segments d'intestin, d'œsophage ou d'artère) se compliquent d'obstructions du fait des multiples variations de pression engendrées par la respiration. C'est dans ce contexte que l'équipe dirigée par Philippe Dartevelle du Centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson et Frédéric Kolb du département de chirurgie cervico-faciale, Institut Gustave-Roussy, Villejuif développe, depuis six ans, une nouvelle technique. Il s'agit, schématiquement, d'utiliser différents tissus prélevés chez le malade pour construire des «tubes armés» qui constituent de véritables substituts à la trachée. Cette équipe a, le 29 novembre dernier, présenté publiquement ses premiers succès.Au vu des échecs précédents, le cahier des charges était de taille. Le substitut trachéal devait notamment être suffisamment rigide pour résister aux différentes pressions, négatives et positives, provoquées par l'inspiration et l'expiration. Ce conduit devait aussi avoir un minimum de souplesse longitudinale pour suivre les mouvements de flexion et extension du cou. Et plus difficile encore : la nouvelle trachée ne devait pas être rapidement rejetée par l'organisme du fait des infections nées du contact obligatoire de ce conduit avec l'extérieur. «Seuls des tissus prélevés chez le malade (et bien vascularisés) sont à même de répondre à cette dernière exigence, résume le Pr. Dartevelle. Or toutes les prothèses imaginées et utilisées depuis les années 1960, jusqu'aux prothèses les plus récentes, qu'elles soient en silicone ou métalliques sont rejetées par le patient.» La technique dite «des lambeaux fascio-cutanés libres» a été associée à la création d'une armature faite de cartilages, également prélevés chez le malade. Le tout permet de prévenir les risques d'infection et d'obtenir l'indispensable rigidité transversale. En pratique, les chirurgiens prélèvent dans un premier temps un grand lambeau rectangulaire de peau vascularisée sur l'avant-bras. La peau de ce lambeau est ensuite retournée autour d'un tube siliconé, d'un diamètre un peu plus large que celui de la trachée normale. La construction nécessite également l'adjonction de six ou sept anneaux de cartilage prélevés sur les dernières côtes du malade. Après ablation de la trachée malade, la greffe peut alors être pratiquée, les vaisseaux (artères et veines) étant minutieusement suturés sous loupe grossissante. Depuis six ans, l'équipe du Pr. Dartevelle a mis en œuvre son procédé chez sept malades. Cinq d'entre eux sont aujourd'hui vivants après des interventions pratiquées il y a 6, 4, 3, 1 ans et 4 mois. Aucun n'a souffert d'infections postopératoires. Ils mènent une vie normale en respirant normalement.«Tous les lambeaux sont restés viables, les sutures ne se sont pas désunies et leur armature cartilagineuse a rempli son rôle, explique l'équipe. Les deux échecs n'ont pas été la conséquence de la technique car les lambeaux sont restés viables et fonctionnels jusqu'au décès des patients par infection respiratoire.» Les chirurgiens estiment toutefois que leur technique présente encore quelques imperfections qui ne permettent pas de la mettre en œuvre chez toutes les personnes souffrant de lésions graves et étendues de leur trachée artère. Des travaux en cours menés dans un laboratoire de chirurgie expérimentale devraient permettre de résoudre ces imperfections. Il n'en reste pas moins, soulignent-ils, que des affections qui étaient jusqu'à présent incurables sont aujourd'hui devenues accessibles à un traitement efficace. J.-Y. N. *Journaliste et docteur en médecine. In slate.fr
