Reza Majdzadeh est professeur de santé publique mondiale à l'Ecole de santé et de soins sociaux de l'Université d'Essex. Il possède un impressionnant portefeuille de recherche de près de 350 articles évalués par des pairs, dont certains ont été publiés dans des revues prestigieuses. Avec plus de deux décennies d'expérience professionnelle, il a travaillé dans divers contextes, couvrant les régions touchées par le conflit, les pays à ressources limitées et les zones mal desservies dans les pays à revenu élevé. Son objectif principal est de mettre l'accent sur l'élaboration de politiques fondées sur des données probantes, en mettant l'accent sur la réduction des inégalités en matière de santé et la promotion de l'engagement communautaire. Son expertise s'étend sur plus de 25 ans, en s'appuyant sur l'enseignement, la recherche et le conseil en santé des populations dans divers pays. Son voyage l'a mené à travers les pays à revenu faible ou moyen, ainsi que dans des pays à revenu élevé. Il a occupé notamment le poste de chef de l'Institut national de recherche en santé en Iran pendant quatre ans. Il a effectué des missions au Soudan, au Pakistan et en Jordanie pendant son mandat au sein de l'Organisation mondiale de la santé. Sa participation au travail en Somalie et au service des populations défavorisées touchées par de multiples crises ont eu une grande influence sur sa carrière. Sa participation à la santé des collectivités des Premières Nations dans le nord-est de l'Ontario, au Canada, souligne son engagement à lutter contre les inégalités en matière de santé. Ces dernières années, il s'est consacré à faire progresser la santé des communautés côtières du sud-est de l'Angleterre. Son objectif principal dans la recherche et l'enseignement se concentre sur l'épidémiologie et le renforcement des systèmes de santé. Il se consacre à la mesure des indicateurs de santé communautaire et à la restructuration des systèmes de santé pour répondre aux besoins de la communauté. Le thème central de son travail est de s'attaquer aux inégalités en matière de santé, illustré par des projets visant à renforcer les observatoires de la santé et à concevoir des interventions de santé essentielles adaptées aux besoins de la communauté. Il apporte également une expérience considérable dans la réalisation de divers ateliers. Il s'agit notamment d'ateliers sur la mesure de l'équité, de diverses méthodologies de recherche et de l'élaboration de contenu fondé sur des données probantes pour les décideurs. Son expertise couvre de multiples domaines de la santé, y compris l'étude des maladies chroniques telles que les accidents vasculaires cérébraux, ainsi que le plaidoyer pour le bien-être des groupes vulnérables, y compris les femmes enceintes et les populations défavorisées. Mohsen Abdelmoumen : Pourriez-vous vous présenter à notre lectorat et expliquer pourquoi vous avez publié une étude sur l'impact des sanctions dites « internationales » sur le système de santé iranien dans la célèbre revue The Lancet ? Le Prof. Reza Majdzadeh : Je suis professeur de santé publique mondiale à l'Université d'Essex. Une part substantielle de mon travail se situe à l'intersection des déterminants géopolitiques de la santé, des contraintes liées aux sanctions et de la résilience des systèmes de santé. Plus tôt dans ma carrière, j'ai également exercé les fonctions de président de l'Institut national de recherche en santé d'Iran, qui assurait le suivi des réformes du secteur sanitaire dans la perspective d'une couverture santé universelle. Ce poste m'a offert une perspective rapprochée sur la manière dont les pressions politiques et économiques peuvent atteindre les systèmes de santé par des canaux qui semblent, à première vue, éloignés de la médecine elle-même. Mon engagement sur ce sujet n'a jamais été purement académique, et encore moins strictement national. Ces dernières années, particulièrement dans un monde où les sanctions sont de plus en plus présentées comme une alternative prétendument « civile » à la guerre, je me suis davantage préoccupé d'une question trop souvent éludée : quel est le coût humain de cet instrument ? Ce qui comptait pour moi, c'était de faire clairement apparaître que les sanctions ne peuvent être comprises uniquement à travers le langage de la diplomatie, du droit ou de la politique étrangère. Elles doivent également être examinées au prisme de la santé publique, de l'équité et de la capacité des systèmes de santé à préserver la continuité des soins sous pression constante. La question centrale est simple. Les exemptions humanitaires sur le papier ne protègent pas nécessairement les patients dans la pratique. Les médicaments, les équipements ou autres biens essentiels peuvent être formellement exemptés. Pourtant, si les circuits bancaires sont obstrués, si les paiements sont retardés, si les fournisseurs sont dissuadés ou si les chaînes d'approvisionnement sont perturbées, le patient ne perçoit guère de différence entre un bien exempté et un bien indisponible. C'est pourquoi je considère cela non pas simplement comme une controverse politique, mais comme une préoccupation fondamentale de santé publique. Telle était également la logique derrière la publication dans The Lancet. L'objectif n'était pas de parler uniquement d'un pays. Il s'agissait de mettre en lumière avec plus d'acuité un enjeu plus large de santé mondiale : si les sanctions doivent être traitées comme une alternative à la guerre, alors leurs conséquences humaines et sanitaires doivent être scrutées, mesurées et suivies avec la même rigueur. En définitive, la question est de savoir comment protéger les systèmes de santé et les populations qui en dépendent des préjudices évitables causés par des décisions auxquelles elles n'ont pris aucune part. Pouvez-vous décrire quel est l'impact indirect des sanctions internationales sur la mortalité et l'espérance de vie en Iran ? Si nous voulons être scientifiquement rigoureux, nous devons commencer par dissiper un malentendu fréquent : il est impossible d'établir l'effet des sanctions sur la mortalité ou l'espérance de vie en se fondant sur l'étude d'un seul pays isolé. Statistiquement, cela ne fournit qu'une seule unité d'analyse, alors que de multiples autres forces agissent simultanément. C'est pourquoi les preuves les plus convaincantes proviennent d'études comparatives transnationales, qui examinent les tendances observées dans de nombreux pays sur de longues périodes. Deux études revêtent ici une importance particulière. La première, publiée en 2025 dans The Lancet Global Health par Francisco Rodríguez, Silvio Rendón et Mark Weisbrot, a analysé les données de 152 pays sur la période 1971–2021. Selon les estimations, les sanctions unilatérales seraient associées à environ 564.258 décès excédentaires par an. La seconde, menée par Gutmann et ses collègues à partir de données provenant de 98 pays en développement ou nouvellement industrialisés entre 1977 et 2012, a montré que les sanctions de l'ONU étaient associées à une réduction de l'espérance de vie d'environ 1,2 à 1,4 an, tandis que les sanctions américaines correspondaient à des baisses d'environ 0,4 à 0,5 an. Ces résultats sont déterminants, car ils rendent beaucoup plus difficile la présentation des sanctions comme un instrument politique à faible coût ou de nature purement administrative. Les sanctions sont souvent décrites comme une alternative non militaire à la guerre ; or, les données disponibles suggèrent que leurs conséquences humaines peuvent être graves. C'est pourquoi elles doivent être prises au sérieux, non seulement sous l'angle de la politique étrangère, mais aussi en tant qu'enjeu majeur de santé publique. Autrement dit, la question ne se limite pas à savoir si les sanctions atteignent les objectifs politiques affichés. Elle porte aussi sur le prix payé par les populations ordinaires pendant la poursuite de ces objectifs. Dès lors que les preuves transnationales établissent une augmentation de la mortalité et une baisse de l'espérance de vie, les sanctions ne peuvent plus être considérées comme des instruments neutres, dépourvus de conséquences humaines profondes. Pourriez-vous nous expliquer les mécanismes directs et indirects par lesquels les sanctions soumettent l'ensemble du système de santé à une pression considérable et affectent les patients ainsi que l'ensemble de la population, en particulier les plus vulnérables, à savoir les enfants, les mères et les personnes âgées ? Les sanctions n'affectent pas la santé par un mécanisme unique ou isolé. Elles exercent une pression cumulative et interconnectée sur l'ensemble du système de santé. L'une des erreurs récurrentes dans le débat public consiste à réduire la question à quelques pénuries de médicaments. En réalité, les sanctions agissent à plusieurs niveaux du système : l'approvisionnement, le financement, les chaînes logistiques, la continuité des services et la capacité globale de réponse. À un premier niveau, les sanctions compliquent l'approvisionnement. Même lorsque les médicaments essentiels et les équipements médicaux bénéficient d'exemptions formelles, cela ne garantit pas pour autant des achats opportuns ou efficaces. Les difficultés liées aux transferts financiers, les transactions bloquées ou retardées, la prudence excessive des banques et des entreprises face aux risques, ainsi qu'un climat général d'incertitude dissuadant les engagements commerciaux, peuvent tous entraver l'acquisition et l'acheminement des biens essentiels. La question n'est donc pas seulement de savoir si un produit est légalement interdit, mais s'il peut effectivement circuler dans la chaîne opérationnelle réelle dont dépendent les soins. À un deuxième niveau, ces perturbations se répercutent tout au long de la chaîne d'approvisionnement. Même lorsqu'un produit existe quelque part dans le système, il peut parvenir aux établissements de santé avec retard, de façon irrégulière, ou à un coût nettement plus élevé. Cela vaut non seulement pour les médicaments, mais aussi pour les matières premières, les équipements de diagnostic, les pièces détachées, les consommables, ainsi que pour la continuité des services de laboratoire et hospitaliers. Le système de santé se retrouve alors dans un état de fragilité accrue : la planification devient plus complexe, le stockage moins fiable, et la prestation de services moins prévisible. À un troisième niveau, les sanctions exercent une pression via les circuits financiers et l'économie dans son ensemble. La baisse des recettes publiques, l'instabilité macro-économique, l'inflation et l'érosion du pouvoir d'achat des ménages ne sont pas de simples constats économiques : elles se traduisent directement en risques sanitaires. Lorsque les ressources publiques se contractent, la capacité du système à acquérir, entretenir, remplacer et soutenir les services essentiels diminue. Parallèlement, les familles peuvent ne plus avoir les moyens d'assurer leurs déplacements, d'acheter des médicaments, de se nourrir convenablement ou de bénéficier d'un suivi régulier. Ainsi, les sanctions affaiblissent à la fois l'offre de soins et la capacité effective des populations à y recourir. Ces pressions ne s'exercent toutefois pas de manière uniforme. C'est ici qu'une perspective fondée sur l'intersectionnalité devient indispensable. La vulnérabilité ne découle pas uniquement de la pauvreté ou de la maladie. De multiples formes d'inégalité se superposent, exposant certains groupes à des risques plus élevés que d'autres. Les personnes déjà confrontées à des désavantages structurels — qu'il s'agisse de pauvreté, de marginalisation, de genre, d'âge, de maladie chronique ou d'exclusion sociale — sont plus durement touchées par les sanctions. Elles disposent aussi, en général, de moins de marges de manœuvre : moins de possibilités pour négocier, se déplacer, compenser les pertes ou trouver des alternatives. C'est pourquoi, dans de nombreux contextes sous sanctions, le fardeau le plus lourd retombe sur les enfants, les mères, les personnes âgées, les patients atteints de maladies chroniques et les communautés marginalisées. Les enfants sont particulièrement sensibles aux perturbations touchant la nutrition, la vaccination et la continuité des soins. Les mères dépendent d'un accès stable aux services prénatals, d'accouchement et postnatals. Les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques dépendent plus que d'autres de médicaments disponibles en continu, d'un suivi régulier et d'un soutien constant. Lorsque le système de santé et les moyens de subsistance des ménages sont simultanément sous tension, ce sont ces groupes qui paient le prix fort, en premier lieu et de la manière la plus aiguë. Quelles sont vos principales propositions visant à protéger le système de santé et les personnes les plus vulnérables de la population contre les conséquences des sanctions internationales ? La meilleure protection pour un système de santé consiste, en premier lieu, à ne pas recourir aux sanctions. L'expérience mondiale a montré que les sanctions ne peuvent être décrites de façon crédible comme véritablement « ciblées » ou inoffensives. Même lorsque les médicaments, les équipements médicaux et d'autres biens essentiels sont officiellement exemptés, ces exemptions échouent fréquemment à garantir, dans la pratique, un accès opportun et fiable pour les patients. Du point de vue de la santé publique, le premier principe devrait donc être clair : la santé des populations et la continuité des services essentiels ne doivent pas être transformées en instrument de pression géopolitique. Mais les affaires internationales ne suivent pas toujours ce principe. La question pratique devient donc : si des sanctions sont imposées, comment réduire les dommages causés aux systèmes de santé et aux populations vulnérables ? À mon sens, la première exigence est de dépasser les simples déclarations d'exemption pour passer à leur mise en œuvre opérationnelle. Il ne suffit pas que des textes juridiques stipulent que les biens humanitaires sont exemptés. Les circuits financiers, les paiements, les assurances, le transport, l'approvisionnement et la livraison doivent tous être protégés pour que l'exemption fonctionne réellement. Si cette chaîne fait défaut, l'exemption humanitaire devient davantage une déclaration d'intention qu'un mécanisme de protection. Premièrement, l'attention doit se déplacer de quelques produits de base vers le système de santé dans son ensemble. Protéger ne signifie pas seulement faire en sorte qu'un petit nombre de médicaments parvienne tant bien que mal dans un pays. Cela signifie préserver la continuité des soins, la fonctionnalité des équipements, la préparation aux urgences, et l'ensemble des conditions qui aggravent les risques sanitaires. La question clé n'est pas seulement de savoir à quoi ressemble le résultat final, mais si les signes précoces d'affaiblissement de la protection sont détectés à temps : les services destinés aux maladies chroniques, au cancer, à la santé maternelle et infantile, à la dialyse ou aux soins intensifs deviennent-ils moins fiables ? Les équipements sont-ils présents mais ne peuvent plus être entretenus ? La capacité de réponse aux épidémies se réduit-elle ? Le stress financier des ménages, l'insécurité alimentaire ou les perturbations énergétiques deviennent-ils des menaces pour la santé ? Deuxièmement, aucune protection n'est possible sans un suivi précoce, chronologique et révisable. Si nous attendons que la mortalité ou une détérioration clinique grave constitue le premier signal indiscutable, l'opportunité d'une correction plus précoce est généralement déjà perdue. Le suivi ne doit pas se contenter de documenter les difficultés. Il doit montrer où la pression s'accumule, pour qui, par quel canal, et quelles mesures ont été prises en réponse. Une pénurie isolée nous apprend très peu de chose ; un schéma récurrent nous en apprend beaucoup plus. Troisièmement, le suivi n'a d'utilité que s'il éclaire la prise de décision. S'il n'est pas clair qui doit être informé, quelles décisions doivent être prises et quand il faut agir, le suivi devient une simple documentation, dépourvue de capacité protectrice. Pour les autorités nationales, il doit aider à identifier quels services risquent d'être interrompus et quelles fonctions doivent être protégées en priorité. Pour les acteurs humanitaires et les agences internationales, il doit révéler où les exemptions humanitaires échouent dans la pratique : au niveau des paiements, de l'approvisionnement, de la livraison, de la maintenance ou de la continuité des services. Pour les partenaires juridiques, techniques, universitaires et politiques, il doit fournir des preuves vérifiables permettant de distinguer clairement ce qui a été directement observé, ce qui a été inféré, et ce qui demeure incertain. Quatrièmement, la protection doit être organisée de manière proactive autour des groupes vulnérables, et non invoquée de façon rhétorique après que le mal est fait. Dans les contextes sous sanctions, les fardeaux ne sont pas répartis équitablement. Les enfants, les mères, les personnes âgées, les patients atteints de maladies chroniques et les groupes marginalisés sont généralement touchés en premier et le plus durement. Toute réponse sérieuse doit donc être construite autour d'eux : protéger les services de santé maternelle et infantile, garantir la continuité des traitements pour les maladies chroniques, préserver l'accès aux soins pour les personnes âgées, et soutenir les ménages dont la détresse économique devient un obstacle à un accès effectif aux soins. Dans le cadre de cette agenda plus large, une avancée véritablement importante a été le développement d'outils de suivi structurés. L'outil SHAMS a été élaboré pour le Bureau régional de l'OMS pour la Méditerranée orientale et présenté lors de la session d'octobre 2025 du Comité régional de l'OMS. Les documents connexes de l'OMS/EMRO présentent SHAMS comme une approche de suivi appropriée au niveau régional et invitent les Etats membres à exprimer leur volonté de le mettre en œuvre, à désigner des points focaux, à valider les indicateurs et les sources de données, et à rendre compte régulièrement au Comité régional. Cela importe, car cela fait évoluer le débat d'une préoccupation générale vers un suivi systématique, une visibilité plus précoce et une réponse plus concrète. Mon propos central est donc le suivant : si nous voulons réellement protéger les systèmes de santé et les populations, les exemptions doivent être jugées non pas sur leur existence formelle, mais sur leur capacité effective à préserver un accès réel, la continuité des soins et une réponse opportune. Si la protection reste uniquement sur le papier, elle n'offre guère de réconfort au patient dont le médicament n'arrive pas ou dont le parcours de soins est rompu. Le véritable critère, c'est ce qui parvient au chevet du patient, ce qui est corrigé à temps, et si la responsabilité peut être traduite d'un principe général en un processus pratique et révisable. Malheureusement, la tendance actuelle est à une marginalisation totale du droit international et du cadre des Nations unies au profit de la loi du plus fort qui s'exprime à travers les guerres, les embargos et les sanctions. Dans ce contexte, l'OMS joue-t-elle encore un rôle pertinent dans la protection de la santé, ou le Sud devrait-il créer de nouvelles institutions pour défendre les principes pour lesquels vous vous battez ? Ce que nous observons à l'échelle mondiale n'est pas simplement la faiblesse d'une institution isolée. Il s'agit d'une crise plus profonde de la gouvernance mondiale, dans laquelle le pouvoir tend de plus en plus à l'emporter sur les principes. Dans un tel contexte, ceux qui disposent d'un poids politique, financier ou géopolitique plus important sont souvent mieux à même d'imposer leur volonté. La question n'est donc pas seulement de savoir si l'OMS, à elle seule, peut protéger la santé publique. Le problème plus fondamental est que l'ordre multilatéral, qui était censé reposer sur le droit, la responsabilité partagée et la retenue collective, est régulièrement éclipsé par des asymétries de pouvoir. Cela dit, je ne pense pas que la solution consiste à rejeter l'OMS et à imaginer qu'une institution entièrement nouvelle puisse facilement prendre sa place. L'OMS est le produit de décennies d'action collective, de négociations internationales, d'apprentissage institutionnel et de légitimité accumulée. Cette stature ne s'est pas construite du jour au lendemain. Elle demeure l'autorité technique et normative de référence en matière de santé mondiale, et ce type d'autorité n'est pas facilement remplaçable. Dans le même temps, le réalisme est indispensable. L'OMS évolue dans un monde profondément politique. Tedros a répété à plusieurs reprises que la santé est un choix politique, et je considère cette affirmation non comme un slogan, mais comme un constat factuel. La santé est toujours façonnée par le pouvoir, les budgets, les priorités, le droit et les décisions politiques. L'OMS ne peut donc pas fonctionner dans un monde tel que le nôtre comme si la santé était purement technique. Mais cela ne signifie pas pour autant renoncer à son rôle éthique ou scientifique. Au contraire, cela rend son indépendance technique, sa clarté morale et sa force institutionnelle d'autant plus importantes. À mon sens, la bonne voie n'est donc pas de dépasser l'OMS, mais de la renforcer : son indépendance technique, son autorité normative, et sa capacité à articuler preuves scientifiques, suivi, réponse et redevabilité. La coopération régionale, la collaboration Sud-Sud et les coalitions scientifiques et éthiques sont également importantes, mais elles doivent être complémentaires, et non se substituer à une institution qui a passé des décennies à construire une légitimité mondiale. Il est également important d'être juste. Certains signes encourageants émergent du système existant lui-même. Comme je l'ai indiqué dans ma correspondance publiée dans The Lancet en octobre 2024, le Bureau régional de l'OMS pour la Méditerranée orientale a, ces dernières années, pris plus au sérieux, au niveau régional, la question des sanctions et de la santé. Ce processus est entré dans une phase plus concrète en octobre 2025, lorsque l'outil SHAMS a été présenté lors de la réunion régionale et soutenu par les Etats membres. Le paquet plus large adopté par le Comité régional a également défini les prochaines étapes en matière de mise en œuvre et de suivi. Cela montre qu'un mouvement est possible depuis l'intérieur de l'institution : en passant de principes généraux à un travail plus structuré, opérationnel et utile à la décision. Bien entendu, rien de tout cela ne signifie que ce qui a été fait suffit. Cela aurait pu commencer plus tôt. Cela pourrait être plus ambitieux. Des retards et des limites subsistent. Mais j'y vois néanmoins un signe encourageant. Sa signification réside dans le fait que l'OMS, au moins à ce niveau, a commencé à dépasser une préoccupation abstraite pour développer des outils concrets permettant de rendre la pression visible plus tôt, de produire des preuves vérifiables et de rapprocher la prise de décision d'une protection effective. En fin de compte, je ne considère pas cette question comme uniquement diplomatique. Elle est aussi cosmopolite. Par là, j'entends que la santé ne doit pas être comprise uniquement à travers les intérêts des Etats, mais à travers une responsabilité humaine partagée qui transcende les frontières. La souffrance humaine ne devrait pas avoir moins de valeur en raison d'un passeport, d'un Gouvernement ou d'une localisation géopolitique. Si nous prenons cela au sérieux, alors la question centrale n'est plus de savoir s'il faut abandonner l'OMS, mais comment renforcer les institutions existantes afin qu'elles protègent plus efficacement les populations dans un monde où le pouvoir politique tend de plus en plus à s'affranchir de toute retenue. Mon point de vue est clair : l'OMS ne suffit pas à elle seule, mais elle demeure indispensable. Nous ne devons avoir aucune illusion sur ses contraintes, mais nous ne devons pas non plus nous en détourner. Elle doit être soutenue, réformée et renforcée — tout en développant autour d'elle des réseaux complémentaires — afin que les exigences de justice, de preuve scientifique et de responsabilité humaine partagée puissent peser davantage dans la santé mondiale. Interview réalisée
