Le 3 août dernier, la direction générale des services de santé et de la réforme hospitalière a établi une instruction prescrivant «l'actualisation de la conduite thérapeutique des cas Covid-19». L'instruction n° 20 a été adressée aux walis, aux directeurs généraux de l'INSP et de l'IPA «pour information» et aux directeurs généraux des CHU, aux directeurs des établissements hospitaliers publics et privés, des établissements spécialisés et au directeur général de l'EHU d'Oran «pour exécution». Ces rédacteurs indiquent en préambule qu'«(...) en tenant compte de l'avancée des connaissances scientifiques et de l'analyse de l'évolution de la situation épidémiologique, la présente instruction vient actualiser le point concernant la conduite thérapeutique devant un Covid-19». Ils recommandent au titre «de démarche diagnostique», des mesures «d'orientation» pour exiger «concernant les critères épidémiologiques, (qu') il est nécessaire de rechercher systématiquement la notion de contact avec le patient Covid-19». Les «critères cliniques» doivent associer «fièvre, toux, dyspnée, asthénie, myalgies, céphalées, troubles digestifs, anosmie, agueusie» avec la précision «sachant que cette symptomatologie peut être variable d'un patient à l'autre». Les «critères biologiques» doivent «se traduire essentiellement par une leucopénie et/ou une lymphopénie». Au sujet des «critères radiologiques», la TDM thoracique n'est demandée «qu'en cas de signes d'appels respiratoires majeurs (désaturation sévère en oxygène par exemple)». La DGSSRH note dans son instruction au titre de «la certitude» que «la démarche diagnostique de certitude est apportée par la positivité» pour laquelle «la RT-PCR reste l'examen de référence», ou «du test antigénique réalisé avant le 7ème jour de symptomatologie». Avec la remarque que «un test antigénique négatif en présence de forte suspicion de Covid-19 (clinique et/ou épidémiologique) doit être suivi d'une PCR». Ce qu'il faut faire L'instruction détaille alors la prise en charge du patient «en ambulatoire ou hospitalisation» et ce, sur la base de «critères décisionnels». Il est recommandé à cet effet «la recherche de signes cliniques de gravité» à travers «l'oxymétrie (qui) constitue un paramètre diagnostique et pronostique qui fait partie de l'examen initial et éventuellement à domicile, comme élément d'auto-évaluation». L'oxymétrie normale chez l'adulte, saturation en oxygène(Spo2) doit être supérieure à 92%». Avant de prescrire un traitement aux patients symptomatiques, l'instruction recommande aux médecins de demander un bilan biologique «en fonction de l'état du malade». L'indication de l'hospitalisation est décidée si «le patient présente des signes de gravité cliniques et/ou biologiques, une comorbidité décompensée ou une Spo2 inférieure à 92%». La prise en charge en ambulatoire est quant à elle décidée au cas où «le patient, asymptomatique ou symptomatique ne présente pas de comorbidité ni de signes de gravité(...), il faut lui expliquer les modalités de surveillance et d'auto-évaluation à domicile (...)». Pour la démarche thérapeutique à suivre, l'instruction note que «l'hydroxychloroquine 200 mg est utilisée exclusivement en milieu hospitalier à raison d'un comprimé 3 fois par jour pendant 10 jours en l'absence de contre-indication , l'Azithromycine comprimé 250 mg à raison de 500 mg le premier jour suivi de 250 mg par jour pendant les 4 jours suivants». Cette association est indiquée «dans les 7 premiers jours de la maladie». Avec la précision qu' «en cas de contre-indication à l'hydroxychloronquine, l'Azithromycine ne doit pas être prescrite». Concernant le traitement antibiotique, l'instruction édicte que «l'antibiothérapie n'est pas systématique, elle n'est indiquée qu'en présence d'éléments en faveur d'une surinfection bactérienne essentiellement respiratoire (persistance de la fièvre au-delà du 5ème jour, réapparition de la fièvre après une apyrexie, toux avec expectoration muco-purulente, aggravation de la CRP (....)». Pour une antibiothérapie, elle recommande «l'amoxicilline et l'acide Clavulanique (1g/125 mg), 3g par jour pendant 7 à 10 jours», ou «Ciproflocacine cp 500mg à raison d'un comprimé matin et soir pendant 10 jours». «L'oxygène ne doit être utilisé qu'en cas de pneumopathie» En cas d'allergie aux béta Lactamines (macrolides ou fluor quinolones), «il faut une antibiothérapie injectable pour les formes graves en milieu hospitalier (...)». Concernant la place du traitement anticoagulant, il est noté que «considérant que les médiateurs pro inflammatoires sont à l'origine de la perturbation de la viscosité plasmatique et du ralentissement circulatoire favorisant la survenue disséminée de micro-thrombi, un traitement anticoagulant doit être envisagé dans les situations (entre autres) en surpoids ou obèses, immobilisés, atteints d'un cancer (....)». L'instruction mentionne à cet effet «les doses préventives» et «les doses curatives» des médicaments à administrer. Elle décrit en outre ce qu'il faut prescrire en cas d'«un traitement cortisonique» et autres « traitement symptomatique» ou «prise en charge des comorbidités». Concernant l'oxygénothérapie, la DGSSRH écrit que «l'oxygène ne doit être utilisé qu'en cas de pneumopathie dès que la Spo2 est inférieure à 92% avec pour objectif d'obtenir une Spo2 entre 92 et 95%». A cet effet, l'instruction précise «le débit initial de l'oxygène, son augmentation, le sevrage en oxygène, la prise en charge à domicile» où il peut être indiqué «avec un concentrateur d'oxygène avec un maximum de 10 litres par minute, sur prescription médicale en relai en hospitalisation d'un patient non sevré encore de l'oxygénothérapie et sans autres critères de gravité». Autre précision, les traitements adjuvants reposent sur «la Vitamine C, le zinc cp10mg, la Vitamine D et le magnésium». L'instruction note à propos de la vaccination anti-Covid-19 qu'«il est à rappeler qu'il ne faut pas demander un test sérologique ou antigénique ni de PCR au préalable pour la vaccination». En même temps «les gestes barrières restent toujours de vigueur même après la vaccination(...)». Pour la démarche de prévention, «dans tous les cas, le confinement du patient reste de rigueur pendant la durée du traitement soit 10 jours avec le strict respect des mesures de prévention». «Il est impératif qu'il y ait un protocole national» Interrogé sur les raisons de cette instruction, le Professeur Mustapha Khiati affirme qu'«elle est une adaptation à la situation, c'est sûr qu'il y a correction de ce qui a été fait, parce qu'un certain temps il y a eu abandon de l'hydroxychloroquine, on ne sait pas pourquoi, cette instruction recadre en quelque sorte son utilisation». Il déplore qu' «au cours de cette 3ème ou 4ème épidémie, il y a eu une sorte d'emballement, chacun prescrit comme il veut surtout pour les antibiotiques, l'emploi des corticoïdes, à quel moment il faut démarrer, à quel moment il faut arrêter, même l'oxygène, les gens en donnent n'importe comment alors que normalement il y a un cadre qui est décidé». D'ailleurs, note-t-il, «je dirais que la prise de cette instruction est arrivée un peu en retard, elle aurait dû être faite il y a quelques mois déjà». Il estime ainsi qu' «il est impératif en temps d'épidémie, qu'il y ait un protocole national, on ne peut pas laisser n'importe qui prescrire n'importe quoi». Interrogé sur la vaccination, le Pr Khiati explique qu' «il est vrai qu'en période d'épidémie, il faut différer la vaccination mais aujourd'hui, on est dans une situation un peu particulière parce que c'est une pandémie, où à chaque fois qu'il y a un nouveau variant, il y a une nouvelle épidémie donc c'est difficile de conserver le même statut». Il affirme qu'«il y a des problèmes d'urgence, aujourd'hui, il faut vacciner en masse, c'est-à-dire qu'il faut faire un demi-million de personnes par jour à travers tout le territoire, il faut aller très vite de façon à en atteindre au moins 10 millions d'ici le début de l'automne, d'ici octobre début novembre, ce qui n'est pas évident». Il souligne cependant que «je pense qu'on a touché l'acmé, maintenant ça va diminuer un peu, progressivement». Mais pour ce qui est «du plateau» évoqué par certains spécialistes, il affirme qu' «en l'absence de chiffres précis, de données statistiques sur la réalité épidémiologique, tout est supputation, personne ne peut prévoir quoi que ce soit». Pourtant, recenser selon lui «est très facile parce que tous les hôpitaux disposent d'un médecin épidémiologiste, donc au niveau de chaque wilaya on peut avoir des chiffres tous les jours à midi. Je ne sais pas pourquoi on ne le fait pas alors qu'on doit avoir ces chiffres».
