Lorsque les premières contractions apparaissent, qu'elles reviennent à un intervalle régulier (environ 5 minutes en début de travail) et qu'elles ont une action sur la dilatation du col, on dit que la femme enceinte se met «en travail». Lorsque les premières contractions apparaissent, qu'elles reviennent à un intervalle régulier (environ 5 minutes en début de travail) et qu'elles ont une action sur la dilatation du col, on dit que la femme enceinte se met «en travail». Durant le travail, la douleur est perçue différemment selon les femmes. Si des futures mères arriveront à la supporter, pour d'autres, cela peut être difficilement tolérable. Les techniques de relaxation et de respiration peuvent permettre d'atténuer la souffrance. Cependant, la seule méthode qui permet de soulager efficacement la douleur des contractions est la péridurale. Qu'est-ce que l'anesthésie péridurale ? L'anesthésie péridurale (APD) est une anesthésie locorégionale, c'est-à-dire que seulement une partie du corps est anesthésiée. Le but de la péridurale est de supprimer ou du moins diminuer les douleurs du travail et de l'accouchement de la future maman. Son principe est d'injecter dans l'espace péridural, à proximité des nerfs qui innervent l'utérus, un produit anesthésique local dans le but de bloquer la transmission de la douleur. Cet espace péridural est situé entre deux vertèbres lombaires, au contact des racines de la moelle épinière entre la dure mère (enveloppe de la moelle épinière) et l'os. Cette technique assure une bonne stabilité des fonctions vitales nécessaires à la mère et l'enfant. L'APD est effectuée par le médecin anesthésiste réanimateur de garde qui sera joignable pendant toute la durée du travail et de l'accouchement. Préparer la péridurale L'anesthésie péridurale est expliquée aux femmes enceintes au moment des consultations prénatales et des séances de préparation à l'accouchement. Pendant la grossesse, aux alentours du début du 9e mois, une consultation avec le médecin anesthésiste est obligatoire, que l'on souhaite ou non avoir recours à la péridurale. Cette consultation permet d'informer la future maman au cas où une anesthésie générale en urgence serait nécessaire. Le médecin posera des questions sur votre mode de vie (fumez-vous ?) sur vos antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux. Il vérifiera qu'il n'y a pas de contre-indications. Il regardera votre dos afin d'anticiper toute difficulté lors de la pose de la péridurale. Il vous demandera également d'ouvrir la bouche pour voir, dans le cas où une intubation s'avérait nécessaire, si elle serait aisée ou non. Enfin, il répondra à toutes vos questions et préoccupations concernant l'anesthésie péridurale. Quand et comment la péridurale est-elle pratiquée ? Pour envisager la pose de la péridurale, il faut que les contractions utérines soient régulières et efficaces, c'est-à-dire qu'elles fassent avancer la dilatation du col. Il faut que la sage-femme soit sûre qu'il ne s'agit pas d'un faux travail (contractions n'ayant pas d'effet sur le col). En général, on pose la péridurale aux alentours de 3 cm de dilatation. La mise en place du cathéter de péridurale est en général assez rapide, aux alentours de dix minutes. C'est un geste délicat nécessitant de la concentration. La sage-femme ou le médecin accoucheur sera là pour assister l'anesthésiste et pour soutenir la patiente. La future maman est assise au bord du lit et fait le dos rond. Il est capital de ne pas bouger et de prévenir l'équipe si une contraction arrive afin que l'anesthésiste cesse tout mouvement. Dans certains cas, la péridurale peut être pratiquée en position couchée sur le côté, mais ce n'est pas la majorité. Pour localiser le point de ponction l'anesthésiste palpe le dos. On désinfecte rigoureusement la peau puis l'anesthésiste fait une injection d'anesthésie locale, quasiment indolore avec une aiguille très fine. Ensuite, il va introduire une aiguille spéciale afin de chercher l'espace péridural qui se situe, en général, selon la corpulence de la patiente entre 4 à 8 cm après la peau. C'est à ce moment-là qu'il est capital de ne surtout pas faire de geste brusque. Une fois l'espace trouvé, l'anesthésiste retire l'aiguille et il ne restera dans l'espace péridural qu'un cathéter, c'est-à-dire un tuyau en plastique très fin. L'équipe le fixera correctement dans le dos, il ne sera retiré qu'après l'accouchement pour permettre l'anesthésie jusqu'à la fin du travail. On relie le cathéter à la seringue électrique de péridurale et cela peut prendre entre 10 et 20 minutes pour que la femme soit soulagée car l'anesthésique local doit imprégner plusieurs racines nerveuses. La disparition totale des sensations n'est pas souhaitable ni pour le déroulement du travail, ni pour l'accouchement. Il faut que la mère sente l'envie de pousser pour être efficace. C'est pourquoi il est possible que malgré l'APD, vous ressentiez tout de même faiblement les contractions ou les touchers vaginaux. Une seringue automatique délivre régulièrement des doses d'anesthésique dans le cathéter pour faire perdurer le soulagement de la douleur. Si la douleur venait à réapparaître, il faut le signaler à la sage-femme afin d'ajuster la quantité de produit. Lors de l'accouchement, une éventuelle épisiotomie ou des points de suture sont des gestes relativement indolores sous anesthésie péridurale. S'il est nécessaire de faire une césarienne en urgence pour une raison ou une autre, il n'est souvent pas nécessaire de faire une anesthésie générale (sauf si l'état de la patiente l'impose), l'anesthésie péridurale est augmentée pour être suffisamment dosée et la maman voit naître son bébé. Le cathéter de péridurale sera enlevé par la sage-femme, ou le médecin après l'accouchement et les effets se dissipent en général 2 à 3 heures après l'arrêt. C'est pour cela qu'il est important de ne pas se lever seule la première fois afin d'éviter des risques de malaise ou de chute, liés à la mauvaise perception des jambes. Inconvénients et risques de l'anesthésie péridurale • Il se peut qu'une sensation de jambes lourdes accompagnée d'une difficulté à les mouvoir survienne. Au moment de l'arrivée du bébé, la sensation de poussée peut être réduite entraînant des efforts de poussée moins efficaces. • Il est souvent difficile d'uriner spontanément avec la péridurale ; et cela peut nécessiter des sondages évacuateurs par la sage-femme. • Une baisse de tension artérielle transitoire peut survenir après la pose. • Des nausées et un prurit (démangeaisons) sont possibles. • L'anesthésie peut se latéraliser, c'est-à-dire que vous pouvez avoir plus mal à droite qu'à gauche, par exemple. Le plus souvent, on corrige cette asymétrie en se couchant sur le côté où l'anesthésie est défectueuse. • L'anesthésie peut être insuffisante, une nouvelle ponction peut être alors nécessaire. • Exceptionnellement, des maux de tête peuvent apparaître, intensifiés par la position debout. Ils peuvent être dus à une «brèche méningée», c'est-à-dire une très faible fuite de liquide céphalorachidien entre les méninges. Le traitement de première intention est le repos strict au lit associé à des calmants ainsi qu'une hydratation abondante. Si ce traitement ne suffit pas, il est possible d'obturer la brèche méningée avec du sang de la patiente elle même ("blood patch"), c'est très efficace. • Des complications plus graves extrêmement rares ont été rapportées, comme des convulsions, un arrêt cardiaque, une paralysie. Quelles sont les contre-indications de la péridurale ? Même si l'anesthésiste est expérimenté, il existe des situations où la mise en place de la péridurale peut s'avérer impossible, en particulier si la patiente est obèse, s'il y a une anomalie de la colonne vertébrale ou une intervention chirurgicale dans la région lombaire. Les contre-indications de la péridurale sont peu nombreuses mais indiscutables. Elles sont recherchées lors de la consultation de pré-anesthésie. Il s'agit de : • Troubles de la coagulation sanguine ou prise d'un traitement anticoagulant (exemple : aspirine). • Infection cutanée au point de ponction ou un état infectieux généralisé avec une température supérieure à 38° C. Un épisode d'acné important dans le dos peut être une contre-indication afin d'éviter le risque de méningite infectieuse. • Risque hémorragique prévisible comme un placenta prævia (inséré trop bas dans l'utérus). Durant le travail, la douleur est perçue différemment selon les femmes. Si des futures mères arriveront à la supporter, pour d'autres, cela peut être difficilement tolérable. Les techniques de relaxation et de respiration peuvent permettre d'atténuer la souffrance. Cependant, la seule méthode qui permet de soulager efficacement la douleur des contractions est la péridurale. Qu'est-ce que l'anesthésie péridurale ? L'anesthésie péridurale (APD) est une anesthésie locorégionale, c'est-à-dire que seulement une partie du corps est anesthésiée. Le but de la péridurale est de supprimer ou du moins diminuer les douleurs du travail et de l'accouchement de la future maman. Son principe est d'injecter dans l'espace péridural, à proximité des nerfs qui innervent l'utérus, un produit anesthésique local dans le but de bloquer la transmission de la douleur. Cet espace péridural est situé entre deux vertèbres lombaires, au contact des racines de la moelle épinière entre la dure mère (enveloppe de la moelle épinière) et l'os. Cette technique assure une bonne stabilité des fonctions vitales nécessaires à la mère et l'enfant. L'APD est effectuée par le médecin anesthésiste réanimateur de garde qui sera joignable pendant toute la durée du travail et de l'accouchement. Préparer la péridurale L'anesthésie péridurale est expliquée aux femmes enceintes au moment des consultations prénatales et des séances de préparation à l'accouchement. Pendant la grossesse, aux alentours du début du 9e mois, une consultation avec le médecin anesthésiste est obligatoire, que l'on souhaite ou non avoir recours à la péridurale. Cette consultation permet d'informer la future maman au cas où une anesthésie générale en urgence serait nécessaire. Le médecin posera des questions sur votre mode de vie (fumez-vous ?) sur vos antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux. Il vérifiera qu'il n'y a pas de contre-indications. Il regardera votre dos afin d'anticiper toute difficulté lors de la pose de la péridurale. Il vous demandera également d'ouvrir la bouche pour voir, dans le cas où une intubation s'avérait nécessaire, si elle serait aisée ou non. Enfin, il répondra à toutes vos questions et préoccupations concernant l'anesthésie péridurale. Quand et comment la péridurale est-elle pratiquée ? Pour envisager la pose de la péridurale, il faut que les contractions utérines soient régulières et efficaces, c'est-à-dire qu'elles fassent avancer la dilatation du col. Il faut que la sage-femme soit sûre qu'il ne s'agit pas d'un faux travail (contractions n'ayant pas d'effet sur le col). En général, on pose la péridurale aux alentours de 3 cm de dilatation. La mise en place du cathéter de péridurale est en général assez rapide, aux alentours de dix minutes. C'est un geste délicat nécessitant de la concentration. La sage-femme ou le médecin accoucheur sera là pour assister l'anesthésiste et pour soutenir la patiente. La future maman est assise au bord du lit et fait le dos rond. Il est capital de ne pas bouger et de prévenir l'équipe si une contraction arrive afin que l'anesthésiste cesse tout mouvement. Dans certains cas, la péridurale peut être pratiquée en position couchée sur le côté, mais ce n'est pas la majorité. Pour localiser le point de ponction l'anesthésiste palpe le dos. On désinfecte rigoureusement la peau puis l'anesthésiste fait une injection d'anesthésie locale, quasiment indolore avec une aiguille très fine. Ensuite, il va introduire une aiguille spéciale afin de chercher l'espace péridural qui se situe, en général, selon la corpulence de la patiente entre 4 à 8 cm après la peau. C'est à ce moment-là qu'il est capital de ne surtout pas faire de geste brusque. Une fois l'espace trouvé, l'anesthésiste retire l'aiguille et il ne restera dans l'espace péridural qu'un cathéter, c'est-à-dire un tuyau en plastique très fin. L'équipe le fixera correctement dans le dos, il ne sera retiré qu'après l'accouchement pour permettre l'anesthésie jusqu'à la fin du travail. On relie le cathéter à la seringue électrique de péridurale et cela peut prendre entre 10 et 20 minutes pour que la femme soit soulagée car l'anesthésique local doit imprégner plusieurs racines nerveuses. La disparition totale des sensations n'est pas souhaitable ni pour le déroulement du travail, ni pour l'accouchement. Il faut que la mère sente l'envie de pousser pour être efficace. C'est pourquoi il est possible que malgré l'APD, vous ressentiez tout de même faiblement les contractions ou les touchers vaginaux. Une seringue automatique délivre régulièrement des doses d'anesthésique dans le cathéter pour faire perdurer le soulagement de la douleur. Si la douleur venait à réapparaître, il faut le signaler à la sage-femme afin d'ajuster la quantité de produit. Lors de l'accouchement, une éventuelle épisiotomie ou des points de suture sont des gestes relativement indolores sous anesthésie péridurale. S'il est nécessaire de faire une césarienne en urgence pour une raison ou une autre, il n'est souvent pas nécessaire de faire une anesthésie générale (sauf si l'état de la patiente l'impose), l'anesthésie péridurale est augmentée pour être suffisamment dosée et la maman voit naître son bébé. Le cathéter de péridurale sera enlevé par la sage-femme, ou le médecin après l'accouchement et les effets se dissipent en général 2 à 3 heures après l'arrêt. C'est pour cela qu'il est important de ne pas se lever seule la première fois afin d'éviter des risques de malaise ou de chute, liés à la mauvaise perception des jambes. Inconvénients et risques de l'anesthésie péridurale • Il se peut qu'une sensation de jambes lourdes accompagnée d'une difficulté à les mouvoir survienne. Au moment de l'arrivée du bébé, la sensation de poussée peut être réduite entraînant des efforts de poussée moins efficaces. • Il est souvent difficile d'uriner spontanément avec la péridurale ; et cela peut nécessiter des sondages évacuateurs par la sage-femme. • Une baisse de tension artérielle transitoire peut survenir après la pose. • Des nausées et un prurit (démangeaisons) sont possibles. • L'anesthésie peut se latéraliser, c'est-à-dire que vous pouvez avoir plus mal à droite qu'à gauche, par exemple. Le plus souvent, on corrige cette asymétrie en se couchant sur le côté où l'anesthésie est défectueuse. • L'anesthésie peut être insuffisante, une nouvelle ponction peut être alors nécessaire. • Exceptionnellement, des maux de tête peuvent apparaître, intensifiés par la position debout. Ils peuvent être dus à une «brèche méningée», c'est-à-dire une très faible fuite de liquide céphalorachidien entre les méninges. Le traitement de première intention est le repos strict au lit associé à des calmants ainsi qu'une hydratation abondante. Si ce traitement ne suffit pas, il est possible d'obturer la brèche méningée avec du sang de la patiente elle même ("blood patch"), c'est très efficace. • Des complications plus graves extrêmement rares ont été rapportées, comme des convulsions, un arrêt cardiaque, une paralysie. Quelles sont les contre-indications de la péridurale ? Même si l'anesthésiste est expérimenté, il existe des situations où la mise en place de la péridurale peut s'avérer impossible, en particulier si la patiente est obèse, s'il y a une anomalie de la colonne vertébrale ou une intervention chirurgicale dans la région lombaire. Les contre-indications de la péridurale sont peu nombreuses mais indiscutables. Elles sont recherchées lors de la consultation de pré-anesthésie. Il s'agit de : • Troubles de la coagulation sanguine ou prise d'un traitement anticoagulant (exemple : aspirine). • Infection cutanée au point de ponction ou un état infectieux généralisé avec une température supérieure à 38° C. Un épisode d'acné important dans le dos peut être une contre-indication afin d'éviter le risque de méningite infectieuse. • Risque hémorragique prévisible comme un placenta prævia (inséré trop bas dans l'utérus).
