Quelle place pour le système de santé algérien dans le monde ? (2e partie et fin)

Performance et benchmarking de la prise en charge sanitaire

Dans cette seconde partie de l'article relatif au benchmarking des systèmes de santé algérien, des pays de l'Organisation pour la coopération et le développent économique (OCDE) et de neuf autres pays partenaires, nous abordons la question de la gestion du budget de la santé et les recommandations à suivre pour tenter d'améliorer la prise en charge des malades.
En matière de budget, l'Algérie octroie 9,9% de son budget à la santé contre 6% au Maroc, 10,1% en Turquie, 14,2% en Tunisie, 15,3% en France et 18,4% au Royaume-Uni. En Afrique, il y a beaucoup de pays qui dépensent une plus grande part de leurs revenus dans la santé, même plus que l'Algérie. Le budget per capita est de $9.892 aux USA, $7.919 en Suisse, $5.500 en Norvège, Allemagne et Irlande, $4.800 en Belgique et Canada, $4.600 en France, $4.200 au Royaume-Uni, et $1.088 en Turquie. La moyenne pour les 35 pays de l'OCDE est de $4.003. En réalité, ces budgets ne couvrent pas toutes les dépenses de la santé. Pour des pays avec un système de soins gratuits, ceci constitue 80% des dépenses de la santé au Royaume-Uni, 74% en Norvège, 75% en Italie et 84% pour le Danemark et la Suède. Par contre pour des pays où les soins sont couverts par une assurance privée, cette part est de 27% aux USA, seulement 4% en France, 18% en Belgique et 22% en Turquie. Les ménages contribuent à 41% au Mexique et 42% en Lettonie. Quoique l'Algérie continue de réduire cette contribution de 44% en 2001 à 25% en 2012, ce chiffre reste toujours fort pour un pays avec une doctrine basée sur l'égalité sociale qui considère que les soins sont gratuits.
L'étude des pays de l'OCDE montre qu'en général le budget de la santé est dépensé de la façon suivante : 1/3 en hospitalisation, 1/3 en traitement de jour et urgences, 19% sur les produits médicaux et principalement les médicaments, 14% sur les traitements à long terme et le restant de 6% sur les préventions, la gouvernance et l'administration.
L'Algérie dépense moins de 0,01% en recherche médicale, devancée par plus de 24 pays africains : Liberia, Rwanda, Soudan, Maroc, Tunisie... Il n'y a pas de données sur le nombre de chercheurs à temps plein dans la santé médicale en Algérie. L'OMS classe l'Algérie comme un pays à revenu intermédiaire, de la tranche supérieure, avec des capacités techniques et financières nationales appréciables.
Dans cette même tranche de revenu, la Turquie compte près de 150 chercheurs par million d'habitants à plein temps et la médiane est de près de 90. Dans la catégorie des revenus intermédiaires et de la tranche inférieure, la médiane est de 50 chercheurs ; l'Egypte et le Maroc comptent respectivement plus de 180 et presque 80 chercheurs par million d'habitants à plein temps. Pour diagnostiquer les problèmes de performance et avant d'engager des réformes, tout ministère de la Santé doit identifier les causes des mauvais résultats et choisir les thèmes à développer et identifier les priorités. Il existe des études récentes sur des pays qui ont réussi leurs réformes, telle la Turquie qui a obtenu des résultats fulgurants en dix ans. Dans son analyse, la Turquie donne des exemples tangibles des causes majeures qui ont généré de mauvais résultats et justifier non seulement les réformes mais aussi les priorités. Depuis 1962, la Turquie a augmenté son espérance de vie de 25 ans (de même que l'Algérie), le tabac est réduit de 47% dans les années 80 à moins de 23,8% en 2012, et la durée des consultations a doublé en dix ans. La rougeole a presque disparu du pays. Le nombre de personnes payant pour leurs médicaments et traitements est réduit de 33 à 11% depuis l'introduction des réformes engendrées par le Health Transformation Programme (HTP). Le taux de satisfaction des soins a augmenté de 39,5% en 2003 à 75,9% en 2011, en égalité avec la France. Le nombre de spécialistes travaillant pour le ministère de la Santé est passé de 22 187 en 2002 à 32 623 en 2011. Sur le plan équipement, le nombre de scanographes a augmenté de 323 en 2002 à 1088 en 2011, le nombre de machines d'imagerie par résonance magnétique (IRM) est passé de 58 en 2002 à 781 en 2011, le nombre de lits pour soins intensifs de 869 en 2002 à 20 977 en 2011, les lits pour bébés à soins intensifs a atteint 6654 lits en 2011, et finalement le nombre d'ambulances est passé de 617 en 2001 à 2766 en 2011. Le nombre d'appels d'urgence est passé de 350 000 en 2002 à 2 680 000 en 2011. La Turquie effectue 144,3 examens d'IRM par millier d'habitants, le plus grand nombre au monde, devançant l'Allemagne avec 131,3, les USA avec 117,8, le Japon 112,3 et la France 104,8. La Turquie est classée au 9e rang mondial pour les examens de scanographes avec 174,8 examens par millier d'habitants. Je reviendrai sur ces chiffres dans mon prochain article exclusivement sur l'IRM et ses applications clés. La Turquie a commencé par une étude approfondie de pays qui ont réussi leurs réformes. Le pays a ensuite entamé des visites dans un bon nombre de pays dont la Finlande, la France, le Mexique et Cuba pour déterminer quelles leçons tirer et qui soient appropriées pour la Turquie. Contrairement à notre pays qui a introduit dans sa constitution une clause interdisant à ses ressortissants résidant à l'étranger de postuler à des postes clés, la Turquie a passé des lois pour recruter des spécialistes étrangers afin de pallier les carences. Et pourtant vers la fin 1962, le ministère algérien de la Santé a envoyé des appels à toutes les universités étrangères pour recruter des spécialistes et on a recruté des Algériens, Italiens, Français, etc. La Turquie s'est vite décidée à concentrer ses efforts pour détecter les problèmes urgents qui méritaient d'être réglés en urgence à l'effet d'aboutir à des résultats tangibles pour la population qui avait besoin d'être convaincue du sérieux des réformes. Le pays a introduit un numéro vert pour solliciter des ambulances et même des hélicoptères en milieu rural. La séquestration de malades ou de morts par les hôpitaux pour faire payer les familles fut bannie d'un seul trait ! Les inégalités pour l'accès aux soins ont aussi été simplifiées pour donner le même accès à toute la population et même les pauvres jouissent d'une couverture médicale. Le pays a réintroduit les systèmes de cliniques familiales ou salles de soins. L'utilisation d'un système de paiement valorisé sur la performance a attiré des médecins pour travailler dans ces salles de soins. Certains médecins ont pu augmenter leur salaire de 150 à 800%. Le pays a engagé un système d'audits sur la qualité et l'efficacité des soins. Les hôpitaux sont autonomes dans leur recrutement. Suite au HTP, la Turquie a reformé son ministère de la Santé pour introduire plusieurs directorats, départements, institutions et conseils d'administration. Les études étrangères s'accordent à dire que le succès du HTP réside dans la vitesse d'implémentation et d'exécution de son programme. Le ministre lui-même effectue des visites fréquentes pour communiquer de vive voix les objectifs et renforcer l'engagement de son ministère. Il a établi des contacts directs avec l'ensemble des 81 gouverneurs qui assurent la provision de la santé et aussi les directeurs de santé qui jouent des rôles clés dans l'implémentation du HTP. Le ministre a pu voir lui-même les difficultés auxquelles les gestionnaires devaient faire face sur le terrain. En dix ans, le ministre et l'équipe de coordination ont effectué plus de 345 visites aux différents établissements et unités sanitaires. Il y eut la mise en place d'une ligne pour permettre à la population de donner son feedback directement au ministre et son équipe. Dans certains cas, le ministre lui-même prenait en charge les plaintes et appelait lui-même le directeur d'un hôpital ou le médecin pour s'assurer que la doléance, qu'il a jugée importante, a eu un aboutissement positif et le problème résolu. Au moment de revoir la performance de son système de santé, la Turquie consultait beaucoup de rapports d'autres pays. Le pays a admis des organisations internationales telle l'OMS pour juger de la véracité des résultats et des audits. Revenons à d'autres tableaux de données. Dans le monde entier, il y a eu 56 millions de morts en 2015 dont 70% sont dues à des maladies non transmissibles (MNT) : les maladies cardiovasculaires (45%), les cancers (22%), les maladies respiratoires chroniques (10%) et les diabètes (4%). En 2015, l'Algérie, avec un chiffre de 15%, offre la plus basse probabilité de mourir de maladie cardiovasculaire pour tout le continent africain. En l'an 2000, le taux de fumeurs adultes en Uruguay s'élevait à plus de 40%. En 2006, le pays a introduit des avertissements couvrant 50% des paquets de cigarettes et une interdiction de fumer dans les places publiques.
En 2007, le pays a offert un traitement gratuit à tout adulte souhaitant cesser de fumer. En 2010, la couverture des avertissements s'est élargie à 80% de la surface du paquet de cigarettes et Philip Morris a engagé des poursuites judiciaires contre le pays. Beaucoup d'organisations internationales ont supporté le pays, et après six années de bataille l'Uruguay a eu gain de cause. En 2014, le pays a interdit la publicité, promotion et sponsorisation du tabac. Aujourd'hui, la proportion d'adultes fumeurs est de 22%, avoisinant le taux global mondial. En 2014, 29 pays de l'OCDE ont implémenté l'interdiction de la publicité sur le tabac, à la télévision, à la radio et toutes publications, y compris les journaux, et 26 pays ont imposé des taxes de plus de 70% sur le tabac. L'Algérie ne fournit malheureusement pas de statistiques concernant le tabac, et pourtant notre pays a ratifié la convention-cadre de l'OMS pour la lutte contre le tabagisme en 2006 ! Les médicaments, les soins dentaires et ophtalmologiques constituent les principaux coûts des dépenses des ménages. Celles-ci s'élèvent à 5,3% d'un revenu familial en Suisse, 3,2% en Belgique, 3,1% en Italie, 2,2% au Canada, 1,8% en Allemagne et 1,4% en France. Sur une population de 1000 personnes, 18% de personnes aux USA n'achètent pas leurs médicaments contre 4% en France, 10,5% au Canada et 2,3% au Royaume-Uni.
Plusieurs pays ont réduit leurs nombres de lits car certaines opérations chirurgicales ne nécessitent pas d'hospitalisation. ©Archives / Liberté
L'Algérie compte 31,2 de professionnels de la santé contre 138,3, 14,9, 48,4, 42,7 et 112,4 en France, Maroc, Tunisie, Turquie et Royaume- Uni, respectivement. L'Algérie emploie 1,6 (0,89 généralistes et 0,71 spécialistes) médecins pratiquants pour mille personnes contre une moyenne de 3,4 pour les 35 pays de l'OCDE ; la France 3,3, la Belgique 3,0, le Canada 2,7 et le Royaume-Uni 2,8. La fraction de généralistes par rapport aux spécialistes est de 47% au Canada, 46% en France, 32% en Turquie et 28% au Royaume-Uni. Pour la densité des physiciens pour 1000 personnes, la France en compte 3,9 en milieu urbain et 2,7 en milieu rural. La moyenne pour les pays de l'OCDE est de 4,2 et 2,7 en milieux urbain et rural, respectivement.
Pour 35 pays de l'OCDE, la moyenne du taux de la population employée dans le secteur de santé s'élève à 10,1%. L'Algérie emploie 7% contre 14,3% en France. Les pays scandinaves dominent avec 20,4% en Norvège, 17,9% au Danemark et 16,7% en Suède. Certains pays ont augmenté le nombre de personnes travaillant dans le secteur médical de plus de 5% entre 2000 et 2015. En matière de rémunération, les spécialistes et les généralistes sont payés 3 et 2,5 fois plus que le salaire moyen du pays respectivement. Les infirmiers jouent un rôle fondamental dans la provision des soins, pas seulement dans les hôpitaux. Les pays scandinaves sont en train de déployer des infirmiers pour soigner les malades dans leurs domiciles et communautés. Ces pays enregistrent la plus grande augmentation d'infirmiers entre 2000 et 2015. La Norvège a 17,3 infirmiers pour 1000 personnes, la Suisse 18, le Danemark 16,7 et l'Islande 15,5, suivis par la Finlande 14,7, la France et le Canada 9,9 et la Turquie 2. Des pays comme la Suisse, la Norvège, le Danemark, la Finlande, la France et la Corée du Sud ont enregistré les plus grandes augmentations du nombre d'infirmiers entre 2000 et 2015. L'Algérie compte 3,08 infirmiers et 0,83 sages-femmes pour 1000 habitants. Le nombre d'infirmiers par rapport aux médecins s'élève à 2,44 en Algérie (ce calcul a inclus les généralistes et les spécialistes). La Finlande et le Danemark en ont deux fois plus. Par rapport au salaire moyen, les infirmiers sont mal payés à travers le monde, allant de 1,28 fois le salaire moyen en Espagne jusqu'à 1,04 au Royaume-Uni. La moyenne pour 29 pays de l'OCDE est de 1,14. La moyenne du nombre d'étudiants en médecine pour 34 pays de l'OCDE est de 12,1 par tranche de 100 000 habitants ; la France a 10. Cependant, certains pays comblent leurs besoins avec des recrutements de praticiens étrangers. En ce qui concerne la proportion de médecins formés à l'étranger, celle-ci s'élève à 42,1% en Nouvelle-Zélande, 39% en Irlande, 26,9% au Royaume-Uni, 24% au Canada, 11,5% en Belgique et 10,4% en France. Le nombre d'infirmiers formés à l'étranger est de 25,4% en Nouvelle-Zélande, 18,7% en Suisse, 14,1% au Royaume-Uni, 7,7% au Canada, 3,2% en Belgique et 2,8% en France. En 2015, la Turquie comptait 0,2% et 0,3% de docteurs et d'infirmiers étrangers, respectivement. "Il y a 9365 médecins algériens exerçant en France en 2017 et, selon les chiffres du Conseil national de l'ordre, l'Algérie est le premier pays étranger ‘fournisseur' de praticiens dans l'Hexagone. Plus de 80% des médecins diplômés d'une faculté algérienne et installés en France sont arrivés il y a moins de quinze ans." Le nombre de consultations par personne est de 2,4 en Algérie, contre 8,4 en Turquie, 7,7 au Canada, 4,4 au Danemark… En Algérie, le nombre de consultations par médecin s'élève à 1506 contre 3414 en Afrique du Sud, 4651 en Turquie, 3024 au Canada et 2020 en France. Il est à noter que les pays où les médecins sont payés pour le service font plus de consultations. Dans certains pays, telle la Suède, le chiffre est bas, seulement 692, parce que le système est centré sur les soins primaires à domicile et de proximité et les infirmiers jouent un rôle dans les traitements des malades. L'Algérie a 1,76 lit par millier de personnes. Le Canada a 2,6, la Turquie 2,7, la France 6,1, la Belgique 6,2, le Royaume-Uni 2,6, l'Irlande 3, et l'Allemagne 8,1. Plusieurs pays ont réduit leurs nombres de lits car certaines opérations chirurgicales ne nécessitent pas une hospitalisation. La réduction des lits induit une forte utilisation, en Irlande celle-ci s'élève à 94,7%, et donc les lits sont toujours occupés, contre 91,6% au Canada, et 84,3% au Royaume-Uni et 54,2% en Algérie. Une longue hospitalisation peut aussi être synonyme de processus hospitaliers inefficaces, une pauvre coordination des soins avec des malades qui attendent la prochaine phase de leurs traitements, des erreurs, etc. D'ailleurs, les tables de comparaison montrent très bien le fait que quand les hôpitaux sont payés avec des tarifs bien définis pour les traitements, beaucoup de pays ont réduit la durée d'hospitalisation parce que la productivité devient importante. Les praticiens doivent être bien informés sur les coûts des soins : pansement, injection, test, hospitalisation, chaque type d'opération et examen par ultrason, scanographe ou IRM, etc. C'est ainsi que l'on peut assurer l'efficacité et la valeur optimale des soins, améliorer la productivité et réduire les coûts et pour les malades et pour les hôpitaux. Pour un pays avec une vaste superficie et avec des zones éparses, l'Algérie a seulement 28,8 pharmaciens pour 100 000 habitants contre 121 en Belgique, 83 au Royaume-Uni et 112 en France. Entre 2000 et 2015, des pays comme l'Espagne et le Portugal ont augmenté leurs nombres de pharmaciens d'environ 70 à 119 et 40 à 84, respectivement. En 2015, la moyenne de pharmaciens pour 34 pays de l'OCDE est de 82. En 2015, l'Algérie comptait 33,6 dentistes pour 100 000 habitants contre la France qui dispose de 64, la Belgique 72 et le Royaume-Uni 54. La consommation de médicaments constitue une grande charge pour les systèmes de santé. Pour 31 pays de l'OCDE, le coût s'élève à $553 per capita en 2015. La proportion de génériques est de 28% (86%) en valeur (volume) aux USA, 36% (81%) en Allemagne, 39% (78%) au Royaume-Uni, 28 (73%) au Canada, 16% (30%) en France et 29% (55%) en Turquie. L'investissement mondial dans des médicaments importants est de 120 milliards de dollars par année. L'Irlande fabrique 5 des 12 premiers médicaments au monde et 11% de son GDP sont générés par l'industrie pharmaceutique ; ceci représente aussi plus de 50% de ses exportations. La Corée du Sud et Singapour sont les autres géants pharmaceutiques, et la Turquie aspire à augmenter son industrie pharmaceutique, d'où sa vision 2023. Pour notre pays, l'industrie pharmaceutique peut même combler une grande portion de revenus, autre que le pétrole. En matière de médicaments, l'Allemagne exporte 64,7 milliards de dollars en 2011, la Belgique 49,7, la Suisse 45,2, les USA 40,8, la France 33,5, le Royaume-Uni 32,9, l'Irlande 31,2, les Pays-Bas 27,9 et l'Inde 7. Cependant le taux d'export divisé par l'import s'élève à 830% pour l'Irlande et 462% pour l'Inde. La Chine et l'Inde deviendront les futurs géants. L'Algérie importe 55% de ses besoins en médicaments. Notre pays a importé $1,474 milliard de médicaments, rien que pour les huit premiers mois de 2018 (voir Liberté daté du 2 octobre 2018). Pour assurer l'efficacité des soins et des médicaments, l'Algérie doit rester vigilante et renforcer la législation contre la présence sur le marché de produits médicaux de qualité inférieure, faux, faussement étiquetés, falsifiés ou contrefaits.
Finalement, 4% de la population turque ont une assurance privée contre 96% en France, 28% en Suisse et 82% en Belgique. La Turquie prélève un taux de 12,5% du salaire brut et ceci est partagé entre l'employeur (7,5%) et l'employé ou individu (5%). Le gouvernement paie les premiums des personnes pauvres gagnant moins d'un tiers du salaire minimum. L'OMS a établi que l'un des risques pour la santé en Turquie était l'emploi informel, car le pays ne récupère pas l'argent des assurances. Ce problème se pose aussi en Algérie. "L'enquête sur l'emploi publiée en 2013 par l'ONS a révélé que 42% des personnes employées ne sont pas affiliées au régime de sécurité sociale, soit un effectif total de 4,8 millions, en augmentation par rapport à 2012. L'emploi non affilié concerne 27,7% de l'emploi féminin total, contre 45,6% de la main-d'œuvre masculine totale. Près de trois quarts des travailleurs indépendants ne sont pas affiliés au régime de sécurité sociale. Il s'agit de la quasi-totalité du personnel domestique, de 60% des travailleurs à temps partiel et de 27% des employeurs. Déclinés par sexe, des différences significatives sont observées. La non-affiliation touche davantage certaines branches comme l'agriculture (85%) et le secteur du bâtiment et des travaux publics (76%)." Au passage, nous devons reconnaître que l''Algérie doit offrir aux femmes plus d'opportunités et engager leur participation dans la vie économique du pays. En conclusion, pour améliorer l'efficacité des soins, il faut non seulement concevoir un système de santé dirigé par des spécialistes de la santé, mais il faut aussi décentraliser. Les hôpitaux doivent jouir d'une autonomie de prendre des décisions et de recruter même à l'étranger des personnes compétentes. Il ne faut laisser aucune personne sans couverture médicale, sans provision ou astreinte à un accès limité aux soins. Il faut toujours s'assurer que les directives politiques arrivent à couvrir même les plus pauvres et qu'il n'y ait pas d'inégalités. Le monitoring, le feedback et les doléances sont importants. Il ne faut pas se fier juste au recensement toutes les dix années pour conduire des campagnes d'information. Il faut que les hôpitaux sollicitent plus de feedback des malades et ce de manière soutenue.
Le rapportage doit se faire de façon numérique et il faut bannir le papier. Il faut sauvegarder l'identité et assurer un stockage numérique sain des données. Il faut engager le corps médical dans l'innovation, la recherche et le développement. Il faut que nos conseillers lisent les expériences réussies d'autres pays. Il faut bannir les prescriptions d'antibiotiques à outrance, car ceci conduit à des résistances microbiennes. Tout pays doit œuvrer pour établir la confiance de sa population en son corps médical, ce à quoi il faut ajouter l'intégrité, l'éthique, le civisme et la responsabilité. Il faut changer le mindset pour récompenser le corps médical qui soigne bien et qui surtout guérit les malades. Il faut encourager la gouvernance, la performance, la productivité et les bons résultats.
Par : Dr M'hamed Lakrimi
mlakrimi@yahoo.co.uk
Oxford, Royaume-Uni