Le discours rhétorique sur la prévention sanitaire se réduit bien souvent à un jeu d'affirmation qui occulte la réalité complexe et hétérogène vécue par les patients-acteurs qui sont loin d'être des corps-objets. La prévention est souvent pensée de façon trop unilatérale par les responsables et les professionnels de la santé, comme des actions de sensibilisation orientées vers des malades socialement diversifiés, mais qui n'en pensent pas moins ! Force est de noter, à partir de nos recherches de terrain, que même le modèle de prévention pastorien se déploie de façon dominante à la marge dans les structures de soins. Et pour cause, notre système de santé s'enracine profondément dans une logique curative. C'est ce qui lui donne sens et légitimité. La distribution des soins curatifs devient par la force des choses hégémonique. Elle est au cœur de la formation du personnel de santé et des modalités sociales de fonctionnement des espaces de santé. Les soins curatifs se substituent au travail de prévention qui représente fondamentalement un acte social et relationnel défini comme «une activité de mobilisation et d'engagement pour résoudre et gérer les interactions et les interdépendances entre les acteurs.» (Arnaud Mias). Cette perspective met l'accent sur le travail collectif et d'organisation qui s'interdit d'appréhender la société comme une cruche vide qu'il s'agit de remplir de connaissances et d'attitudes, dont seuls les professionnels de la santé détiendraient le monopole. Ici, la démarche préventive insiste, au contraire, sur l'importance de la négociation devant permettre de produire des normes socialement reconnues par les différents protagonistes, en partant des différents sens attribués à leurs pratiques et à leurs représentations sociales. Parce que les risques sont toujours des constructions sociales diversifiées assurées par les familles, les patients et le réseau de voisinage ou professionnel, il nous semble difficile de réduire la prévention socio-sanitaire à des greffes ou des impositions d'un dispositif technique dans un tissu social sous-analysé. Il semble en effet difficile, à moins de s'enfermer strictement dans une vérité diététique, d'occulter la dimension sociale des pratiques alimentaires des personnes, produites d'une histoire familiale, régionale et d'influences sociales et environnementales multiples, recouvrant aussi une dimension émotionnelle et affective très importante face à l'alimentation (le plaisir de se retrouver à table, les arbitrages, et parfois les conflits autour de tel ou tel aliment, le goût et le dégoût, etc.). Mes enquêtes auprès des malades diabétiques (Mebtoul, 2005) tentent d'indiquer le caractère social et culturel de la consommation alimentaire. Les propos des personnes étaient centrés sur la sacralisation de tel ou tel aliment (par exemple, le pain, le couscous), les interdits face à l'absence de ressources financières, le profond marquage social négatif ou positif vis-à-vis d'un repas donné, la valorisation sociale du regard des «autres» par peur de la stigmatisation en raison de sa pathologie. Evoquer la prévention comme un travail complexe et diversifié nous conduit à questionner de façon critique une approche trop simpliste et standardisée, s'apparentant à une idéologie de la prévention qui efface l'épaisseur du social, les trajectoires multiples et hétérogènes des personnes, pour ne privilégier que la pathologie en soi. La prévention renforce ici le mouvement de médicalisation du champ social, dans la mesure où il dépendrait «du comportement individuel» d'accroître ou de diminuer les risques potentiels «d'attraper» une «maladie» (Aïach, Delanoë, 1998). Il s'agit ici de vouloir «le bien» des malades, mais sans jamais ou rarement s'interroger sur leur logique, leur savoir d'expérience, leurs contraintes, leurs attentes, leur façon de penser leur mal dans leur vie quotidienne. Dans nos différents terrains de recherche, il est possible d'indiquer les profondes ruptures entre un discours préventif très parcellaire centré sur les mots du personnel de santé, oubliant que l'autre aussi produit à sa manière et avec ses propres mots le sens du mal. Les consultations de contrôle se limitent bien souvent à une remise rapide et mécanique d'une ordonnance qui permet aux patients chroniques d'acquérir les médicaments. Nous étions souvent conduits à noter cette observation : «Le médecin remplit et remet en silence l'ordonnance au patient.» Dans d'autres situations socio-sanitaires prédominent des logiques de dramatisation, de culpabilisation, ou de peur déployées par certains professionnels de santé face aux risques liés aux maladies chroniques qui peuvent, dans certains cas, produire des effets contraires à ceux qui sont souhaités. Combien d'aliments sont continuellement imposés ou proposés par les praticiens de la santé sans qu'ils se traduisent par une application stricte auprès de beaucoup de patients ? «Je continuerai à manger tel ou tel aliment, même si je sais qu'il y a des risques sur ma santé», disent-ils. Le médecin tente de rationaliser le comportement du patient chronique, alors que la question de l'éducation pour la santé doit être nécessairement repensée à partir des déterminants sociaux et psychologiques des différentes conduites ayant une influence sur la santé. Enfin, la médecine est impuissante à elle seule à donner sens aux bonnes pratiques, que ce soit celles de l'hygiène ou de l'alimentation face à un environnement qui opère comme un acteur collectif destructeur, mettant à nu ses multiples dérives : saleté, pénurie d'eau, difficultés d'accéder à une sécurisation sanitaire et alimentaire, production quotidienne du stress qui recouvre une dimension sociologique et politique indéniable. Il nous semble important de retravailler dans une optique plus sociale et collective la notion de prévention, en remettant en question la responsabilité individuelle face à la maladie. Le sociologue, comme les malades qu'il observe, sait que la cause de leur mal n'est pas toute entière en eux. Par Mohamed Mebtoul Sociologue, GRAS, Université Oran 2 Références bibliographiques : Aïach Pierre, Delanoë Daniel, (ed), 1998, L'ère de la médicalisation, Paris, Anthropos. Arnaud Mias, Emile Legrand, Danièle Carricaburu, François Fézlui et Ludovic Jamet, (ed), 2013, Le travail de prévention, les relations professionnelles face aux risques cancérigènes, Paris, éditions Octares. Mebtoul Mohamed, 2005, Médecins et Patients en Algérie, Oran, Dar El Gharb.
