صندوق خاص لمحاربة تهرب أرباب العمل من تأمين المستخدمين

اتفاقيات علاج المؤمنين والمتقاعدين تكفل المراقبة وتسوية الخلافات والفسخ

من المرتقب أن يشرع صندوق جديد يطلق عليه "صندوق ضمان المؤمن لهم اجتماعيا" منتصف شهر فيفري، في ممارسة المهام التي أوكلتها له الحكومة، والمتمثلة في تحصيل أموال التأمينات بمعزل عن تلك التحصيلات الموكلة للصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية، ليكون بذلك الجهاز التنفيذي قد تمكن من استحداث هيأة جديدة مهمتها محاربة التهرب من دفع مستحقات التأمينات الاجتماعية من طرف المشغلين.
*
في السياق ذاته، ضبطت الحكومة بصفة نهائية العلاقة التعاقدية والإطار القانوني الذي سيكفل علاج المؤمن لهم إجتماعيا وفق صيغة الدفع من أجل الغير التي ستنهي العلاقة المباشرة بين المرضى والمؤسسات الاجتماعية، وتعقدها بصفة مباشرة بين الأطباء والمراكز الإستشفائية كطرف وهيآت الضمان الاجتماعي كطرف آخر للإتفاقية، على أن تتناول هذه الاتفاقيات بندا خاصا بكيفيات المراقبة وتسوية الخلافات والفسخ.
*
وقد أقرت الحكومة منح المؤمن لهم اجتماعيا في إطار صيغة الدفع من أجل الغير أو العلاج على حساب صندوق التأمين، الحرية التامة في التعبير عن اختياره أو رغبته في تغيير الطبيب المعالج، ويلتزم المؤمن له اجتماعيا وذوي حقوقه باللجوء إلى الطبيب المعالج أولا لكل احتياجاتهم الصحية باستثناء جراحة الأسنان وأمراض الفم، ويمكن للمؤمن له اجتماعيا وذوي حقوقه اللجوء إلى طبيب آخر غير الطبيب المعالج دون توجيه أو فحص طبي مسبق لهذا الأخير مع احتفاظه بحقه في الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير في حالات معينة وهي إجراء الفحص لدى طبيب أخصائي متعاقد تابع لأحد الاختصاصات التي تسمح باللجوء المباشر والمذكورة في القائمة المرفقة في الاتفاقية وكذا في حالة إجراء فحص لدى طبيب متعاقد مع هيأة الضمان الاجتماعي في إطار الاستعجال.
*
وكما سبق "للشروق اليومي" أن أطلعت القراء، فإن الاتفاقيات أقرت تسديد أجرة الخدمات على أساس مبلغ محدد ب250 دينار للطبيب العام و400 دينار بالنسبة للطبيب الأخصائي، وترفع قيمة هذا المبلغ ب20 بالمائة في حالات وصف كلي لأدوية جنيسة.
*
كما تشمل حالات إجراء فحص لدى طبيب متعاقد مع هيأة الضمان الاجتماعي عند تنقل المريض بعيدا عن مكان إقامته المعتاد، وفي حالة إجراء فحص لدى أطباء أخصائيين في إطار متابعة مرضه أو أمراضه المزمنة طبقا لبروتوكول العلاجات المصادق عليه من طرف هيأة الضمان الاجتماعي.
*
ويتعين بحسب مشروع المرسوم التنفيذي، على المؤمن له اجتماعيا أو ذوي حقوقهم بدفع مباشرة للطبيب المعالج 20 بالمائة من التسعيرة القانونية للفحص الطبي عندما تكون نسبة التكفل من طرف الضمان الاجتماعي محددة ب80 بالمائة، ومبلغ تسعيرات الأعمال المسجلة في المدونة العامة للأعمال المهنية القابلة للتعويض والتي تدخل ضمن اختصاصه سواء أثناء الفحص الطبي عندما تفوق تسعيرة الأعمال التسعيرة القانونية للفحص الطبي، أو خارج الفحص الطبي، في مثل هذه الحالات يعلم المؤمن لهم إجتماعيا بأنه سيتم تعويضهم مباشرة من مركز الدفع الذين ينتسبون إليه ويتم تعويضهم أيضا بمبالغ الأتعاب المستحقة للأعمال أو الخدمات والتي يكونون قد عملوا بها مسبقا من طرف الطبيب المعالج.
*
ولا ينبغي للمؤمن له إجتماعيا وذوي حقوقه دفع أتعاب أخرى الى الطبيب المعالج غير التي سبق ذكرها.
*
وفي حالات وجود خلاف ناتج عن تجاوزات ترتبت عنها نفقات إضافية لهيأة الضمان الاجتماعي يتعين على الطبيب المستشار الذي يلاحظها إعلام الطبيب المعالج بموضوع النزاع وكذا الإجراء الذي سيتخذ لاسترجاع الأموال، وفي حالة فشل الطبيب المستشار في تفاوضه، يتم استرجاع الأموال حسب كيفيات الإجراءات المنصوص عليها في التنظيم.
*
وفي حالة الاعتراض على بنود هذه الاتفاقية، يوجه الطرف الذي أبدى اعتراضاته للطرف الآخر شكوى مصحوبة بالمستندات الإثباتية الضرورية، يتم دراسة الخلاف بحضور ممثلي الطرفين المتعاقدين بهدف الوصول الى اتفاق ودي، وفي حالة استمرار النزاع، يمكن إحالته على السلطات المختصة، ويمكن فسخ هذه الاتفاقية من طرف أحد المتعاقدين في حالة عدم احترام أحد بنود الاتفاقية.
*
*