صندوق الضمان الاجتماعي يحدد "الطبيب المعالج" وقيمة "مستحقات الفحوصات"

اتفاقية تعاقدية لعقلنة التعويضات

يشرع صندوق الضمان الاجتماعي قريبا في التعامل باتفاقيات جديدة يتم إبرامها بين الصندوق والطبيب العام أو الممارسين الخواص ممن يختارهم المؤمن، وهي الاتفاقيات التي ستحدد العلاقات التعاقدية بين هيئة الضمان الاجتماعي والأطباء المعنيين الذين سيطلق عليهم اسم "الطبيب المعالج" قصد الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير، كما سيتم من خلال العملية التعاقدية الجديدة تعميم الفاتورة الالكترونية وبطاقة "الشفاء" اللتين ستسمحان بعقلنة فاتورة التعويضات في ظل تشجيع الأدوية الجنيسة وما على المؤمّن إلا دفع 20 بالمائة من تكلفة الفحص الطبي سواء عند الطبيب العام أو الاختصاصي علما أن قائمة التخصصات التي يمكن الرجوع إليها ستمس طب النساء، طب العيون، الأمراض العقلية وطب الأطفال من 0 إلى 6 سنوات .
وتطرق آخر عدد من الجريدة الرسمية إلى الاتفاقيات النموذجية المبرمة بين هيئات الضمان الاجتماعي والأطباء والتي حددت مدة سيرانها ب 12 شهرا قابلة للتجديد، حيث يسمح للمؤمن اختيار طبيبه المعالج ضمن قائمة الأطباء المتعاقدين مع صندوق الضمان الاجتماعي للاستفادة من مختلف الخدمات الطبية في إطار الدفع من قبل الغير، علما أن الاتفاقيات الجديدة تشمل فقط أصحاب المعاشات ومنح التقاعد وذوي الحقوق، بينما يستفيد المؤمنون من المصابين بالأمراض المزمنة من بطاقة "الشفاء" ودفاتر لاقتناء أدويتهم مجانا من الصيادلة المتعاقدين مع الصندوق.
وعن التزامات الطبيب المعالج؛ يشير التقرير إلى وجوب تقديم ملف كامل لهيئة الضمان الاجتماعي يحتوي على نسخة من الترخيص بالممارسة، مسلّم من وزارة الصحة وشهادة استيفاء دفع الاشتراكات المعدة من طرف صندوق الضمان الاجتماعي، بالإضافة إلى وثيقة تثبت تسجيله في قائمة الفرع النظامي الخاص بالأطباء، وعند اختياره من طرف المؤمن يتم التوقيع على استمارة تكون مرفقة بالاتفاقية التي تسلم بعد التوقيع من طرف المؤمن نفسه إلى مركز الدفع لهيئة الضمان الاجتماعي التابع له، في حين تنص الاتفاقية على حرية الطبيب أوالمؤمن في مواصلة الفحوصات عنده أوتغيير الطبيب المعالج مع إعلام هيئة الضمان الاجتماعي بذلك.
وبعد الاتفاق بين المؤمن والطبيب المعالج يلزم هذا الأخير بإرسال ملف طبي كامل عن المريض لهيئة الضمان الاجتماعي بواسطة مستندات ورقية أوالكترونية، وتتحدد مهامه في تقديم العلاجات الصحية الأولية وضمان التدخل الصحي ضمن اختصاصه، مع توجيه المريض كلما اقتضت الضرورة نحو طبيب مختص وعند تشخيص حالة لأمراض مزمنة تستدعي تدخل أكثر من طبيب يتم العمل وفق بروتوكولات علاجية حيث يتكفل الطبيب المعالج بتلخيصها في بروتوكول واحد لإرسالها إلى الطبيب المستشار التابع لمصلحة الضمان الاجتماعي لإبداء الرأي .
من جهة أخرى تنص الاتفاقيات الجديدة على تشجيع وصف الأدوية الجنيسة المتوفرة بقدر الإمكان والتي تساوي أسعارها أوتقل عن التسعيرة المرجعية للتعويض، وفي حالة ما إذا كانت الوصفة تشمل دواء أوعدة أدوية تنتمي إلى أصناف أدوية العلاجات الخاضعة للتسعيرة المرجعية يلزم الطبيب المعالج بوصف الدواء الذي له التسميات الدولية المشتركة نفسها التي لا تتعدى أسعارها أسعار الأدوية التي تخضع للتسعيرة المرجعية للتعويض، وفي حالة عدم وجود الدواء في قائمة الأدوية القابلة للتعويض يجب على الطبيب إعلام المريض بذلك.
وبخصوص علاقة العمل بين الطبيب وهيئة الضمان الاجتماعي تنص الاتفاقية على وجوب الإشارة إلى كل الفحوصات الطبية بالفاتورة الالكترونية التي يتم توقيعها بواسطة مفتاح الكتروني خاص بكل طبيب بالإضافة إلى نقل النسخة نفسها على البطاقات الالكترونية التابعة للمؤمن "بطاقة الشفاء" بالإضافة إلى تسليم وصفات عادية للمريض، علما أن الفواتير الالكترونية ترسل بصفة منتظمة إلى هيئة الضمان الاجتماعي بطريقة الكترونية، طبقا للأحكام التشريعية والتنظيمية المعمول بها، وفي حالة امتلاك المؤمن لبطاقة "الشفا" يقوم الطبيب أوالمختص بنقل كل المعلومات عليها ولهذا الغرض يجب أن يكون متحصلا على جهاز إعلام آلي مدعم بشبكة الانترنت بالإضافة إلى آلة طباعة وأخرى لقراءة بطاقات "شفا" حيث تعتزم مصالح الضمان الاجتماعي تجهيز كل الأطباء المتعاقدين ضمن هذه الاتفاقيات بهذه التجهيزات مع ربطهم مباشرة بأنظمتها المعلوماتية التي تحوي مختلف البيانات المتعلقة بقائمة الأدوية القابلة للتعويض وقائمة التسعيرات المرجعية للتعويض بالإضافة إلى قائمة الأدوية التي لا تعوض إلا ضمن بعض الشروط الخاصة التي تحددها الهيئة ذاتها.
وعن أجرة الفحوصات الطبية والخدمات المرتبطة بمتابعة وتنسيق العلاج، فقد تم تحديد مبلغ دفع المستحقات بالنسبة للطبيب العام ب 250 دج أما الطبيب المختص فتصل إلى 400 دج، حيث يدفع المريض نسبة 20 بالمائة من تكلفة الفحوصات، ويلتزم مركز الدفع للضمان الاجتماعي بدفع مستحقات الطبيب أوالمختص في اجل أقصاه 30 يوما من تاريخ إرسال الفواتير، وهناك إمكانية تعديل المبالغ وأتعاب الخدمات حسب تطور التسعيرات التنظيمية للفحص الطبي والمعطيات المتعلقة بالتوازنات المالية لهيئات الضمان الاجتماعي. وتستثني الاتفاقيات علاجات الأسنان وأمراض الفم، حيث تم تحديد التخصصات في طب النساء، العيون، الأمراض العقلية وطب الأطفال من 0 إلى 6 سنوات، في حين تم تحديد قائمة الأطباء الذين يمكن اللجوء إليهم في حالة غياب الطبيب المعالج أو تنقل المؤمن خارج منطقة سكنه ويتعلق الأمر بالفحص عند طبيب متعاقد في إطار الاستعجالات أوطبيب متعاقد بعيد عن مقر إقامة المريض أو في حالة متابعة أمراض مزمنة وهو ما يدخل في إطار البروتوكولات العلاجية.