الضمان الاجتماعي يتكفل بمرضى القلب والشرايين

الحكومة تضبط بنود التعاقد مع المؤسسات الاستشفائية الخاصة

تشرع هيئات الضمان الاجتماعي في التكفل بتغطية نفقات الأعمال الطبية والجراحية لفائدة مرضى القلب والشرايين المؤمّن لهم اجتماعيا وكذا ذوي حقوقهم، في إطار توسيع نظام الدفع من قبل الغير إلى هذا المجال، والذي تم ضبطه من قبل الحكومة، باتفاقية التعاقد التي تنظم العلاقة بين الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والمؤسسات الاستشفائية الخاصة المتخصصة في طب وجراحة القلب وأمراض القلب والأوعية، مع تحديد حوالي 60 عملية تتراوح قيمتها المالية من 40 ألفا إلى مليون دينار.
وقد فتحت الحكومة المجال للتعاقد بين الهيئة الوطنية للضمان الاجتماعي، والمؤسسات الاستشفائية المعنية بإصدارها للمرسوم التنفيذي رقم 367 - 14 المؤرخ في 15 ديسمبر الماضي، في العدد الأخير للجريدة الرسمية، الذي تضمن نموذج الاتفاقية التي تضبط العلاقة التعاقدية بين المؤسسات المذكورة، فضلا عن أعمال جراحة القلب وأمراض القلب والأوعية المعنية بالتشخيص والتدخل العلاجي، والتي تم تحديد طبيعتها وقيمتها المالية في ملحق النص القانوني الذي اشتمل على قرابة 60 عملية طبية وجراحية يمكن للمؤمّن لهم اجتماعيا وذوي حقوقهم القيام بها، بتكفل تام من هيئة الضمان الاجتماعي، وتتراوح مبالغها الجزافية بين 39720 دينارا و972500 دينارا.
وتطبّق هذه الاتفاقية التي تأتي لتعزز جملة الاتفاقيات التي أبرمها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، مع الصيادلة والأطباء العامين وجراحي الأسنان وصانعي النظارات وغيرهم في إطار ترقية نظام الدفع من قبل الغير، وتكريس الطابع الاجتماعي للدولة على المؤمّن لهم اجتماعيا وذوي حقوقهم الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية والحاصلين على الالتزام بالتكفّل المسلم من طرف هيئة الضمان الاجتماعي.
وفي حين تستثني الاتفاقية من الأعمال التي تستفيد منها الفئات المعنية وضعيات الاستعجالات الطبية والجراحية، وذلك لطابعها الاستعجالي، فهي تلزم في المقابل المؤسسة الاستشفائية الخاصة والمغطاة بالمبلغ الجزافي التكفل بمعالجة المضاعفات الفورية التي قد تحدث تبعا للعمليات التي تجريها بموجب هذه الاتفاقية.
وفضلا عن تضمنه الشروط التنظيمية التي تحدد العلاقة بين هيئات الضمان الاجتماعي، والمؤسسات الاستشفائية الخاصة الراغبة في التعاقد معها، يمنع النص القانوني المؤسسات الاستشفائية المتعاقدة مع الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي من مطالبة المريض بدفع أتعاب أخرى بعنوان الأعمال المدرجة في إطار هذه الاتفاقية بما فيها تلك التي تغطي إيواء الولي المرافق للطفل المقيم بالمؤسسة من أجل أمراض القلب للأطفال، فيما تلتزم هيئات الضمان الاجتماعي من جهتها بمنح المريض المؤمّن له اجتماعيا أو ذي حقه الالتزام بالتكفل بالأعمال المنصوص عليها في الاتفاقية والتي تكون مرفقة بالملف الكامل للمريض، والتأكد من قابليته الكاملة لتلقي العلاج المطلوب.
كما تلتزم هذه الهيئات بدفع المبالغ الجزافية المحددة مقابل الأعمال الطبية والجراحية التي تجريها المؤسسات الاستشفائية المتعاقدة بنسبة 100 بالمائة، وذلك في أجل أقصاه 30 يوما ابتداء من تاريخ إرسال الفواتير والوثائق الثبوتية المرتبطة بها.
وبدوره يلتزم المؤمّن له اجتماعيا أو ذوو حقوقه المستفيد من الأعمال الطبية والجراحية المنصوص عليها في الاتفاقية طبقا للمرسوم التنفيذي، بتقديم طلب التكفل للمؤسسة الاستشفائية الخاصة التي يختارها، مع إرفاقه بملف طبي كامل وحصائل الفحوصات السريرية وشبه السريرية في ظرف سري موجه للمدير الطبي للمؤسسة الاستشفائية الخاصة.
وإذ يحدد النص القانوني مدة سيران هذه الاتفاقية بسنة واحدة قابلة للتجديد، فهو يشير من جانب آخر إلى إمكانية نقضها أو فسخها من قبل أحد الطرفين المتعاقدين في حالة عدم احترام الطرف الآخر لبنودها. وتجدر الإشارة في الأخير إلى أن دخول العمل بهذه الاتفاقية لا يلغي العمل بنظام التكفل المعتمد لحد الآن من قبل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، وذلك طبقا للمادة الثانية من هذا المرسوم التنفيذي التي تنص على أن الإجراءات المعمول بها في إطار الاتفاقيات المبرمة بين هيئات الضمان الاجتماعي والمؤسسات الاستشفائية الخاصة المرخص لها بالقيام بنشاطات طب وجراحة القلب وأمراض القلب والأوعية قبل نشر هذا المرسوم في الجريدة الرسمية، والمتعلقة على الخصوص بمنح التكفل وفوترة العلاجات تبقى مطبقة خلال فترة انتقالية لا يمكن أن تتجاوز سنة واحدة ابتداء من تاريخ نشره.
ويذكر أن الدولة الحريصة على الحفاظ على طابعها الاجتماعي من خلال تكريس مجانية الصحة في القطاع العمومي، ودعم هذا المبدأ بتطوير نظام الدفع من قبل الغير بالنسبة للعلاجات الصحية المقدمة في القطاع الخاص، تسهر من خلال برنامجي كل من وزارة الصحة والسكان وإصلاح المستشفيات، وكذا وزارة العمل والتشغيل والضمان الاجتماعي، على تحسين حصول الفئات السكانية على العلاجات الطبية، وتعميم نظام الدفع من قبل الغير والذي تم التعاقد في إطاره مع 10325 صيدلية لفائدة أكثر من 33 مليون شخص مؤمّن لهم اجتماعيا وذوي حقوقهم، فيما تم طبقا لتصريحات سابقة لوزير العمل محمد الغازي، الاتفاق مبدئيا مع 14 مؤسسة استشفائية خاصة، استعدادا لتعميم هذا النظام لجراحة القلب والأعمال الطبية الخاصة بأمراض القلب والأوعية، كما تم تطوير النظام في مجال تصفية الدم من خلال إبرام اتفاقيات مع حوالي 130 مركزا متخصصا، وتعميمه بالنسبة للنقل الصحي.